肝内胆管细胞癌的CT诊断
作者：邹建勋 陈旭高 叶叔文
肝内胆管细胞癌是一类少见的起源于胆管上皮的恶性肿瘤，临床表现及实验室检查均无特异性，诊断较为困难。收集本院2000年2月至2005年3月经手术病理证实的肝内胆管细胞癌28例，分析CT表现，旨在提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，其中男18例，女10例，年龄46～74岁(平均60岁)。主要临床表现：上腹部饱胀不适23例；黄疸19例；发热9例；触及包块6例；乏力消瘦5例。有胆道结石病史7例，其中做过胆管取石术3例。肝功能异常5例， AFP升高1例。
1.2 检查方法
4例采用德国SOMATOM.ART全身CT机，常规平扫后，以2.5ml/s静脉团注泛影葡胺80～100ml进行增强扫描，层厚、层距均10mm，局部加扫5mm薄层。24例采用荷兰SECURA螺旋CT机，常规平扫后，以3ml/s静脉团注碘海醇100ml进行动脉期、门脉期扫描，层厚、层距均10mm，其中12例作延迟扫描，9例病灶局部加扫5mm薄层。
2 结果
28例中，CT表现为低密度圆形、类圆形肿块5例，低密度不规则、分叶状肿块伴肝内胆管扩张16例；肿块边缘较清楚6例，较模糊15例，CT值11～38Hu(周围肝组织CT值35～53Hu)；无肿块仅表现为肝内胆管不规则扩张7例。21例低密度肿块，位于肝左叶13例，肝右叶8例，肿块直径3.8～13.6cm(平均7.7cm)。局部肝叶萎缩、肝包膜凹缩6例，肿块内出现线状征7例。增强扫描，19例表现为从肿块周围向心性轻中度强化，2例轻度不规则强化；9例延迟强化(8例密度略高于周围正常肝组织，1例略低于周围肝组织)。左右肝管均呈不规则扩张9例，远端胆管较近端胆管粗者14例，呈鼠咬状扩张4例，肝门区胆管扩张截断征5例。7例合并胆道结石，6例伴肝门淋巴结转移，2例腹膜后淋巴结转移，1例侵犯胆囊。CT表现见例图1～4。
3 讨论
肝内胆管细胞癌是肝脏原发性恶性肿瘤之一，发病率低，约占原发性肝癌的3.25%［１］。以肿块型出现的胆管细胞癌，CT平扫表现为大小不一的分叶状或类圆形低密度区，密度不均匀，边缘一般模糊或欠清楚，但上述征象对诊断意义不大。本组6例出现肝包膜内陷凹改变，与肝脏其它占位性病变不同，这是由于肿瘤浸润生长，内部大量纤维组织存在，致肝叶萎缩，且肿瘤位于肝脏边缘而出现的牵拉回缩内凹现象或局限性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致［２］。此征象与肝内其它占位性病变表现的肝外凸现象形成明显的对比，对诊断及鉴别诊断有重要价值。
肝内胆管细胞癌的CT检查，除平扫外，须增强扫描，需动脉期和门脉期双期，必要时需延迟扫描，病灶局部应5mm薄扫。本组病例增强扫描，19例呈肿块边缘向心性轻中度强化，密度低于周围肝组织，与报道相一致［３］。李子平等［４］报道，59%～80%的肝内胆管癌出现延迟强化现象，病理证实延迟强化区即纤维组织丰富区，是由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维间质经血管清除也慢，这样就出现了肝内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象；而肝细胞癌则不同，增强早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，门脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织；肝海绵状血管瘤虽然也可出现延迟强化，但增强早期低密度瘤灶边缘出现高于正常肝组织的结节状强化，逐渐向中央扩展，最后填充整个瘤灶［１］。本组7例出现线状征，表现为肿瘤实质内有线状高密度影，其病理机制是肝内胆管细胞癌呈浸润性生长，局部的门脉为肿瘤所浸润发生包埋时造影剂的进入而出现此征象，是诊断的主要依据［２］，也是与肝细胞癌鉴别的关键所在。本组23例出现肝内胆管不规则扩张，认为这些不规则扩张的肝内胆管是由于肿瘤沿肝内胆管生长、肿瘤阻塞、包埋胆管或由于原有肝内胆管疾病所致。
本组7例合并胆管结石，可能由于肝内胆管结石的存在，对胆管上皮形成长期慢性刺激，致使胆管上皮不典型增生而癌变［５］。1例出现胆囊侵犯，可能与胆管癌的种植转移有关。
【文献】
1 吴恩惠主编. 医学影像诊断学. 北京：人民卫生出版社，2001. 654.
2 Soyer P，Bluemke DA，Vissuzaine C，et al．CT of hepatic tumors prevolence and specificity of retraction of the adjacent capsule. AJR,1994,162(5):1 119.
3 梁长虹,胡景铃,关月欢,等. 周围型肝内胆管癌的CT影像诊断. 中华放射学杂志, 1993,27(12):869.
4 李子平,郑可国,许达生. 周围型胆管癌的CT诊断. 中华放射学杂志, 1997,31(12):825～829.
5 李锐,韩本立,彭志明,等. 胆管癌及肝胆管结石上皮不典型增生细胞DNA含量的研究. 中华消化杂志, 1992,12(3):143.
