老年人食管异物取出术采用全麻与表面麻醉的比较
作者：朱洪源 吴国民 张金兰 陈敏芬
【摘要】 目的 探讨老年人食管异物取出术麻醉方法选择，以提高手术效果。 方法 对1986年至2003年采用表面麻醉或全麻食管镜下取老年人食管异物81例临床资料回顾分析。结果 对危险异物，全麻组食管损伤小于表面麻醉组（p<0.01）；表面麻醉组2例食管镜下取异物失败。 结论 老年人食管镜下取异物，术前需全面分析，针对危险异物应采用全麻，以减少潜在危险性。
【关键词】 食管异物 表面麻醉 气管插管麻醉
【Abstract】 Objective To explore the choice of anesthetic methods in extracting esophageal foreign body with esophagoscope in senile patients in order to improve the therapeutic effect . Methods A retrospective study was performed in 81 cases of senile patients with esophageal foreign bodies admitted to our hospital from 1986 to 2003 . Results When removing dangerous foreign body , injury to esophagus with surface anesthesia is higher than the cases with general anesthsia with tracheal intubation (p<0.01), there was two cases in which the operation failed in superfacial anesthesia group . Conclusion A general analysis should be made before operation of extracting esophageal foreign body with esophagoscope in senile patients; for dangerous foreign bodies , general anesthesia with intratracheal intubation should be applied to reduce potential danger.
【Key words】 esophageal foreign body surface anesthesia general anesthesia with intratracheal intubation
1986年至2003年，本科诊治60岁以上老年人食管异物并行食管镜下取出术81例，麻醉采用气管插管麻醉（全麻）或黏膜表面麻醉（表面麻醉）。现将两种方法的手术效果加以对比分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
表面麻醉组43例，其中男24例，女19例；异物停留时间24h以内17例，24～48h 19例，48h以上7例。全麻组38例，其中男23例，女15例；异物停留时间24h内12例，24～48h 19例，48h以上7例。异物种类及停留部位：表面麻醉组非危险异物（指不尖锐、体积不大、相对规则的易钳取、不易穿通食管壁的异物，占53%）中大块肉13例、果蔬类8例、光滑果核2例；危险异物（指尖锐、体积大不规则等易穿通食管壁的异物，占47%）中猪肉骨9例、义齿5例、枣核2例、禽骨片4例；停留部位第一狭窄处27例，第二狭窄处12例，其它部位4例。全麻组非危险异物（占44.7%）中大块肉11例、果蔬类5例、光滑金属币1例，危险异物（占55.3%）中猪肉骨8例、义齿4例、枣核1例、禽骨片4例、金属钩1例、甲鱼骨3例；停留部位第一狭窄处22例，第二狭窄处13例，其它部位3例。表面麻醉组和全麻组在两类异物所占比例上差异无显著性（p>0.05）。
1.2 方法
表面麻醉组患者术前阿托品0.5mg、鲁米那0.1肌注，插入金属食管镜取异物；全麻组患者术前阿托品0.5mg、鲁米那0.1肌注，再经酚太尼、司可林诱导气管插管全麻后插入金属食管镜取异物。
2 结果
两组患者均无大出血、纵隔感染等严重并发症发生。全麻组异物均一次顺利取出。表面麻醉组1例食管镜插入困难，后改全麻食管镜下顺利取出；1例义齿异物取出困难，后转胸外科手术治愈；1例术后出现颈部食管周围炎，经抗生素等治疗后治愈。两组危险异物术中食管壁损伤，全麻组10例(10/21)，表面麻醉组18例(18/20)，经卡方检验，χ2=8.50,p<0.01，差异有非常显著性。 非危险异物术中食管壁损伤，全麻组4例(4/17)，表面麻醉组6例(6/23)，p>0.05，差异无显著性。
3 讨论
老年人食管异物是临床常见急诊，除1%需外科手术干预外，绝大多数异物可在食管镜下取出［１］。本组81例食管异物经表面麻醉或全麻，在食管镜下手术均无大出血、纵隔感染等严重并发症发生，应当说这两种麻醉在食管镜老年人食管异物手术上整体是安全的［２］。但本资料表面麻醉组中1例患者猪骨头嵌顿于第一狭窄处,取出过程中阻力较大,食管壁划伤出血严重,虽术中检查无穿孔,但术后出现食管周围炎,经禁食、鼻饲流质、抗生素后好转, 认为与术中食管壁损伤较大有关；1例因患者较肥胖且有颈椎病，食管镜插入困难，后改全麻下取出异物；1例为义齿嵌顿于食管主动脉弓平面处，未能取出，后转胸外科开胸取出。表面麻醉组的3例不成功手术从另一侧面反映其麻醉存在潜在不足。两组手术虽无严重并发症，但表面麻醉组在取危险异物时食管壁损伤出血的概率为90%，明显高于全麻组的47.6%。部分术者认为食管壁损伤无所谓，可事实上食管穿孔有23.2%为医源性［３］，并且越来越受到医学界的关注［４］。患者来诊时异物未造成穿孔，但由于异物嵌顿，管壁受压缺血、局部水肿，加上操作过程中刺激加重食管壁损伤，促使异物嵌入组织，在原有食管病变基础上进一步加重损伤，导致食管穿孔等并发症的发生。作者认为，在全麻肌松条件下无病人的挣扎紧张，食管镜的插入流畅，对于基本除外食管癌或食管癌放疗后的病人，应尽可能选用大号食管镜，使食管腔和异物更好地暴露，易看清异物的种类和嵌顿位置，异物钳可调整好异物角度，以便采取最佳方式取出异物，能在充足的时间条件下，最大限度避免食管壁损伤。在取易造成食管穿孔的危险异物时，本资料表明，全麻食管镜下取异物损伤食管机率明显低于局部麻醉食管镜下取异物，全麻下即使发生食管损伤，程度也较局部麻醉要轻。诚然，表面麻醉在食管镜手术中最大的优点是费用低廉（早期本院均为门诊手术），如患者一般情况良好且能合作，对于非危险异物如肉食，水果，大部分光滑异物均能顺利取出［５］。
食管异物多发生于老年人和幼儿，老年人有其自身特点，异物种类与幼儿不同，大多为肉骨、义齿等尖锐异物，手术难度和并发症相应增加，而且老年人有较高的食管癌发病率，部分患者有食管癌放疗史，许多老年人患者还同时合并心肺、颈椎等疾病，手术耐受力差。老年人身体无论从免疫力或器官功能都较低下，一旦发生食管周围脓肿、纵隔脓肿等并发症，恢复相对困难［６］。故作者认为，对于老年人食管异物，采用食管镜下取出术在麻醉上应首先考虑全麻，尤其在钳取危险异物时最好采用全麻方式，以减少潜在危险。
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