甲磺酸罗哌卡因联合曲马多对瑞芬太尼麻醉下LC术的超前镇痛作用

【摘要】  目的 观察局部浸润甲磺酸罗哌卡因联合静注曲马多于靶控输注（TCI）瑞芬太尼麻醉下腹腔镜胆囊切除术（LC）患者超前镇痛效应。 方法 对60例LC术患者，使用不同药物超前镇痛。60例随机分成局部浸润甲磺酸罗哌卡因(R)、静脉注射曲马多(T)、甲磺酸罗哌卡因联合曲马多(R+T)三组，各20例，观察三组术后2、4、6、8、12、24、48h时间点视觉模拟评分（VAS）、Ramsay评分、不良反应及不同时段术后镇痛药物使用次数。 结果 术后2、4、6h内R+T组VAS评分低于R、T组（P<0.05）。Ramsay评分各组间差异无显著性（P>0.05）。各组术后恶心呕吐（PONV）等不良反应发生率差异无显著性（P>0.05）。0～6h内R+T组术后患者使用镇痛药物次数少于R、T组（P<0.05）。 结论 甲磺酸罗哌卡因联合曲马多可有效用于靶控瑞芬太尼下LC术患者的超前镇痛。

【关键词】  靶控输注 甲磺酸罗哌卡因 曲马多 镇痛

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the effect of preemptive analgesia with local anesthesia by ropivacaine methanesulfonide combined with intravenous injection of tramadol in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy in remifentanil target-controlled infusion anesthesia . Methods  Sixty ASAⅠ～Ⅱ patients undergoing laparoscopic cholecystectomy  were randomly devided into 3 groups with 20 patients in each group:(1)local anesthesia with ropivacaine  methanesulfonide group(R);(2)intravenous injection with tramadol group(T);(3)ropivacaine methanesulfonide combined tramadol group(R+T). Visual analog scale(VAS),Ramsay score, postoperative adverse reaction and the frequency of using analgesic on 2,4,6,8,12,24,48h postoperative time were recorded . Results  Statistically significant decrease of VAS only in group R+T was observed at 2 ,4 ,6 h after operation compared with that in group R or T (P<0.05). There was no significant difference among groups on Ramsay score (P>0.05). There also was no significant difference among groups on the incident of adverse reaction such as postoperative nausea and vomiting(PONV) and the others(P>0.05).The frequency of using analgesic was lower than that in group R or T at 0～6h after operation(P<0.05). Conclusion  Local anesthesia with ropivacaine methanesulfonide combined with intravenous injection tramadol can effectively offer preemptive analgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy in remifentanil target-controlled infusion anesthesia.

　　【Key words】  Target-controlled infusion  Ropivacaine methanesulfonide  Tramadol  Analgesia   

　　超前镇痛是指伤害性刺激作用于机体之前，采取一定的措施，防止中枢敏感化，减少或消除伤害引起的疼痛［１］。对此是否有临床意义，目前仍有争议。本文通过术前甲磺酸罗哌卡因局部浸润麻醉联合静注曲马多的应用，探讨两者在靶控瑞芬太尼麻醉下腹腔镜下胆囊切除术(LC)的超前镇痛效应。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　选择2005年11月至2006年2月60例全麻行择期LC患者，其中男33例，女27例，ASAⅠ～Ⅱ级，无药物依赖、精神疾病、癫痫、严重变态免疫反应、心肺肝肾功能不良等。随机分成局部浸润甲磺酸罗哌卡因(R组)、静脉注射曲马多(T组)和甲磺酸罗哌卡因联合曲马多(R+T组)三组，各组20例。三组病人性别、年龄、体重、手术时间组间差异无显著性(P>0.05)。

　　1.2  方法 

　　术前用药为苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。各组均采用TCI-型TCI泵按Minto模式设定瑞芬太尼血浆浓度为4.0μg·L-1,异丙酚2.5～3.0mg·kg-1、琥珀胆碱2.0mg·kg-1、阿曲库铵0.5～0.8mg·kg-1作诱导。R组：皮肤消毒后于腹腔镜器械入路4点行局部浸润麻醉，各注入0.596%甲磺酸罗哌卡因（海南斯达制药有限公司）3.0ml；T组：全麻诱导后消毒铺巾时静注曲马多2.5mg·kg-1；R+T组：分别于皮肤消毒后腹腔镜入路点局部浸润0.596%甲磺酸罗哌卡因各3.0ml，铺巾时静注曲马多2.5mg·kg-1。术中维持瑞芬太尼血浆浓度不变，间断注射异丙酚、阿曲库铵，手术缝皮时停止靶控，待患者清醒后拔除气管导管送回普通病房。

　　1.3  观察指标及评分标准 

　　（1）记录三组手术后2、4、6、8、12、24、48h时间点视觉模拟评分（VAS）：完全无痛为0分，剧痛为10分。（2）Ramsay评分：1分，烦躁不安；2分：安静合作；3分：嗜睡；4分：睡眠状态可唤醒；5分：对呼叫反应迟钝；6分：深睡或麻醉状态。（3）不良反应以及术后镇痛药物使用频次。

　　1.4  统计学处理 

　　采用SPSS 11.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  术后各组评分比较 

　　VAS评分：R+T组术后2、4、6h监测点，低于R组和T组(P<0.05)。 Ramsay评分：各组间比较差异无显著性（P>0.05），见表１。表1  各组术后各时点VAS、Ramsay评分情况(略)注：与R+T组比较，*P<0.05

　　2.2  不良反应  三组术后不良反应发生率比较差异无显著性（P>0.05）；0～6h内R+T组术后患者使用镇痛药物次数低于R、T组（P<0.05）。见表2。表2  各组术后不良反应、不同时间段使用镇痛药物次数（略）注：与R+T组比较，*P<0.05

　　3  讨论
   
　　瑞芬太尼是新型超短效麻醉性镇痛药物，起效迅速，清除率高，持续输注无蓄积，剂量容易控制［１］，其独特的药特性配合靶控输注（TCI）能够安全有效地运用于临床麻醉，尤其适合手术时间短、手术创伤小、术后恢复快的LC术。但瑞芬太尼“快上，快下”的药理学特性，使术后患者迅速出现疼痛。超前镇痛就成了个重要课题。超前镇痛是为防止或减轻术后疼痛而进行的术前镇痛干预，其依据是阻止中枢敏化的形成［２］。处理方法可选择硬膜外麻醉、脊髓麻醉或者局部神经阻滞，有阿片类药物的全身使用、非甾体类抗炎药物等。作者选择甲磺酸罗哌卡因和曲马多进行观察研究。

    甲磺酸罗哌卡因是新合成的长效酰胺类局部麻醉药，是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根后，0.849%甲磺酸罗哌卡因与0.75%盐酸罗哌卡因为摩尔浓度。动物实验表明甲磺酸罗哌卡因和盐酸罗哌卡因二者在药效、一般药理及药代动力学等方面均相似［3］。甲磺酸罗哌卡因常用局部浸润浓度为0.569%，与0.375%盐酸罗哌卡因等摩尔浓度，维持时间可以达到2～6h。然而本研究中单纯使用甲磺酸罗哌卡因的R组患者未能取得良好的超前镇痛效应，分析原因，理论上腹腔镜入口处提前局部浸润麻醉，局麻药物作用维持期间可对一定切口范围术后镇痛，但LC术可能由于胆囊炎症、胆囊床电灼、胆汁泄露或局部腹腔冲洗等其他原因，造成切口以外疼痛刺激的产生，此时的局部麻醉药物无法有效控制靶控快速苏醒患者的急性疼痛。曲马多是中枢性镇痛药，对μ受体有一定的亲和力，且可抑制神经元对5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素(NA)的摄取，促进5-HT的释放，产生较强的镇痛效果。曲马多镇痛时间约为6.2h， 2.5mg·kg-1术前静注可在足够长的时间内阻止伤害性刺激的传入［4］。本研究中单纯使用曲马多T组患者术后镇痛效果不理想，考虑可能其对体表痛的镇痛效果不佳。曲马多的不良反应多为恶心呕吐，由于LC术本身也易引发术后恶心呕吐（PONV）,故本研究中未给予预防恶心呕吐药物。各组PONV发生率差异不大，皮肤瘙痒T组发生1例，与另二组比较差异无显著性，与徐德生等［5］报道不一致，考虑可能为个体差异性及病例观察数不同有关。
    有学者提出成功实现超前镇痛必须遵守三个原则：（1）麻醉的深度要足以阻断所有伤害性感觉；（2）麻醉的范围要足以覆盖全部的手术区域；（3）麻醉的持续时间要足以维持到手术结束［２］。本研究支持这一观点。

    LC术属微创手术，时间短（约60min）、创伤小，至手术后12h时，多数患者已耐受手术创伤刺激。通过联合应用甲磺酸罗哌卡因和曲马多，不仅可以在局部直接抑制手术操作产生的伤害性刺激传入，同时在相当的时间内提供中枢镇痛，抑制间接性伤害刺激的产生和传入。本研究术后2、4、6h内R+T组VAS评分低于R组、T组，超前镇痛效应比较差异有显著性（P<0.05），后期由于LC术属微创性，患者已能耐受疼痛。

【】
  　　1 许川雅，吴新民，蒋建渝 . 老年患者靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚的临床评价 . 北京大学学报（医学版）,2005,37:513～515.

　　2 Aida S,王锦琰 . 超前镇痛面临的挑战 . 疼痛医学杂志,2005,11:321～322.

　　3 徐建青，朱波，叶铁虎，等 . 手术患者0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉的效果 . 中华麻醉学杂志,2005,25:624～625.

　　4 王玉珍，张小，姚尚龙 . 曲马多超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的观察 . 临床麻醉学杂志,2005,21:638～639.

　　5 徐德生，王国年，王玉 . 不同镇痛药物经静脉超前镇痛效应的观察 . 临床麻醉学杂志，2005,21:168～170.