精神科护理记录存在的问题分析与思考

【关键词】  精神科；护理记录；问题分析

    精神科护理工作具有其特殊性，所面对患者的精神症状复杂多变，对住院患者的护理记录要求范围广、内容复杂、描述准确、记录及时等。因为护理记录不仅只是反映患者在住院期间接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时为患者今后预防复发、检查、提供资料，也为医疗护理纠纷提供重要的依据。

　　1 资料与方法
    　　
　　随机抽取2006年8月～2007年6月我院精神科150份护理病历，对护理记录中存在的问题进行回顾性分析。

　　2 结果

　　2.1 存在问题 

　　抽查的150份护理病历中，125份（83.3%）存在不同质量的护理记录问题，其中病情不符10份（8.0%），记录不完整25份（20%），带有主观性12份（9.6%），记录不及时9份（7.2%），涂改20份（16%），字迹潦草15份（12%），内容空洞13份（10.4%），记录不具体10份（8.0%），执行后不记录11份（8.8%）。

　　2.2 问题与分析

　　2.2.1 记录与病情不符 

　　护理记录是观察证实护理经过的记录，是传递信息的工具［1］。由于精神病患者的特殊性，如果护士不深入病房与患者家属接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，就很难收集到真实有效的资料，既影响了护理质量，又增加了医疗事故发生的概率。

　　2.2.2 记录简单、内容空洞 

　　对护理记录认识不足，认为患者家属均看不到，公式化、千篇一律。护理记录主次不分，关键问题忽略，内容显的空洞。

　　2.2.3 记录泛化不具体 

　　记录中存在着“流水账”、“格式化”现象，没有体现出八种护理内容。如对精神病患者的具体言
语、行为无具体记录；时有用词模糊不清等问题，如“饮食少量”、“中午已进食”等。

　　2.2.4 记录字迹潦草有涂改 

　　护理记录的特殊地位决定了护士准确、及时、完整的书写护理文书，不仅是护理专业的内在要求，更是依法维权意识的真实体现［2］。如果涂改或字迹潦草将导致护理记录内容的不确定性和反映出工作的不认真，更会导致的信誉度下降。

　　2.2.5 记录不完整、重点不突出 

　　完整的护理记录能充分体现患者住院护理的整个过程，遗漏记录可使护理连贯性中断，导致护理记录失真，不能动态的反映或记录患者的病情和治疗护理效果。

　　2.2.6 记录内容失真、带有主观性 

　　护理观念僵化，把护理记录当作任务来完成，不认真仔细的观察患者的病情变化，内容缺乏依据和正确的评估，导致医护之间记录不吻合，而影响病历整体质量，引起不必要的医疗纠纷。

　　2.2.7 记录不及时，执行后不记录 

　　书写的护理记录为回顾性或式，在时间上不能动态的反映病情变化，造成病情观察的连续性中断，加上事后记录，病情变化及处理时间的不确定性，使记录存在矛盾，失去了护理记录真实和全面的意义。护理措施的实施与记录不是同一人，导致了执行后不记录，因此从记录中不能反映护理措施实施的情况。

　　3 结语

    随着《医疗事故条例》的实施，患者自我保护意识的增强［3］，对护士的要求也越来越高，对护理工作质量也提出了更高更细的要求。因此护理人员必须重视护理记录，增强责任感，提高自身素质，书写应突出精神疾病的特点，准确、细致、及时、完整、连续反映患者的病情变化及治疗护理全过程，熟练使用医学术语，语句简练通顺，文字清晰，层次清楚，重点突出。在护理工作中，不断提高临床护理文书的书写水平，使护理文书规范化并具有相应的效应。

【】
  　　［1］李新华，李宝军.护理记录在日本的临床应用及研究进展［J］.国外医学护理手册，2000，19（6）：249

　　［2］包家明，霍杰.整体护理临床问答［M］.北京：医药科技出版社，2000：15

　　［3］张兰风.25例护理差错引起医疗纠纷原因分析与对策［J］.护理管理杂志，2003，3（2）：29