甲基强的松龙联合鞘内注射治疗神经精神狼疮临床观察及护理

【关键词】  神经精神狼疮；系统性红斑狼疮；甲基强的松龙；护理

    神经精神狼疮（NPSLE）是系统性红斑狼疮(SLE)的严重表现,死亡率达7%～19%［1］，为SLE主要死亡原因之一，临床上多采用大剂量甲基强的松龙（1 g·d-1）冲击［2］。但当患者出现严重的精神障碍、意识改变、连续两次癫痫大发作等表现时效果欠佳，且过大剂量易并发感染、甚至死亡。作者对神经精神狼疮患者采用甲基强的松龙冲击联合鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗，不仅使患者的症状得到迅速缓解，减少了并发症的发生，而且降低了患者的死亡率，提高了患者的生存质量。现将临床观察与护理体会报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 

　　选取2004年9月～2007年7月在我院住院的神经精神狼疮患者为研究对象。入组标准：（1）符合1982年美国风湿病学会制定的SLE诊断标准。（2）排除颅内感染、精神病、高血压、尿毒症性脑病，糖皮质激素所致精神、神经异常［3］。（3）病理征均为阳性，头颅CT、磁共振成像(MRI)结果异常。共入组12例，均为女性，年龄17 a～46 a，平均年龄(24.8 ±8.3) a，病程20 d～8 a。临床症状：头痛8例，癫痫6例，精神障碍（表情淡漠、躁狂、乱语）3例，意识障碍(嗜睡、谵妄、昏迷)）5例，尿失禁3例。10例患者重叠有2种或以上的临床表现。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法 

　　甲基强的松龙0.5 g·d-1静脉滴注，连续3 d；同时给予甲氨喋呤10 mg加地塞米松10 mg，用生理盐水3 ml溶解稀释，通过常规脊髓穿刺术缓慢注入髓鞘内(≥15 min)，采用弹性注射法（以脑脊液稀释），1次·w-1。并针对性给予低流量吸氧、降压、降颅压、大剂量免疫球蛋白等支持疗法；有癫痫发作或精神症状者加用抗癫痫、 抗精神失常药。甲基强的松龙冲击治疗前，应明确有无潜在感染。甲基强的松龙滴注过程中应注意观察心率、血压、体温的变化及有无呕血、黑便症状，尤其是身体虚弱患者，易发生应激性溃疡、出血等情况［4］，可给予胃黏膜保护剂。

　　1.2.2 护理措施 

　　（1）鞘内注射时应向患者及家属解释操作目的及不良反应。密切观察患者的反应。术后保持呼吸道通畅，去枕平卧4 h～6 h，注意患者意识状态、瞳孔大小、穿刺点有无脑脊液渗漏，保持敷料清洁干燥。（2）对于中、重度SLE伴有多脏器功能损害、高热、持续性的精神兴奋或抑郁的患者，应加强病房巡视，多与患者及家属交谈，提供病情动态信息。（3）对于精神障碍的患者，为其创造一个清静舒适的休养环境，使用鼓励性、赞赏性的言语，使其积极地配合治疗。有躁狂症状者，应加床档或行保护性约束，除按时应用镇静药物外，应专人守护，以防自伤和伤人。（4）癫痫发作时让患者平卧，头偏向一侧，迅速清除口腔分泌物，将压舌板放在上、下臼齿之间，防止舌咬伤，抽搐时不可强压肢体，以防骨折；立即建立静脉通道，正确应用镇静剂和降颅压药物；保持病室环镜安静，各种治疗及操作应集中进行， 细心观察病情，以防癫痫再发。（5）昏迷患者应做好二便的护理，保持床铺整洁干燥，定时翻身、拍背,及时吸出痰液,避免压疮及坠积性肺炎发生，每日进行2～3次肢体按摩和被动功能锻炼，防止肌肉萎缩。（6）加强基础护理，预防感染。病室应定时通风换气、消毒，减少探视人次，严格执行无菌操作规程，做好口腔和皮肤护理。根据病情调整患者饮食，无心肾功能不全时给予高蛋白、高热量和富含维生素的食物，反之应以低盐、优质低蛋白饮食为宜，昏迷患者给予鼻饲。

　　2 结果
      
　　12例患者均顺利完成，其中9例患者鞘内注射≥2次，3例注射1次，均获满意疗效。其中患者癫痫样发作、尿失禁、意识障碍症状均完全恢复；精神障碍症状恢复或明显减轻；75%患者的头痛症状消失、25%减轻；所有患者脑膜刺激征及病理征均消失，均无严重感染、消化道出血、高血压或高血压加重等不良反应。1 a后随访，除1例并发狼疮性肺炎及心衰死亡外，余11例长期缓解。

　　3 讨论
    　　
　　NPSLE的主要病理基础是广泛的微血栓和血管炎所致的脑组织变性、水肿、软化、甚至坏死［6］。临床上采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，易致消化道出血、糖尿病、血压升高，甚至严重感染而导致死亡。因此，需要寻找一种安全有效，且在较短时间内可控制脑部症状的治疗方法。罗卉等［7］报告甲基强的松龙0.5 g·d-1治疗重症狼疮，其感染、消化道出血等不良反应发生率明显低于1 g·d-1。为达到理想作用又不致引发严重不良反应，我们采用甲基强的松龙0.5 g·d-1冲击并加用鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗，该疗法不受血脑屏障的影响，可达到较高的血药浓度，并直接作用于病变组织，且地塞米松既可增加甲氨蝶呤的免疫抑制作用又可减轻脑水肿，从而获得了较好的疗效。本结果显示，经过联合治疗及护理，12例患者中11例均得到了长期缓解。由于NPSLE患者病情危重、临床表现复杂多变，护理人员应全面了解病情，认真细致的观察病情变化，在进行治疗及操作时应做好各项准备和患者的心理疏导工作，并根据疾病特点实施个体化护理，加强基础护理和饮食管理，预防各种感染及并发症的发生。

【】
  　　［1］West SG.Neuro psychiatric lupus［J］.Rheum Dis Clin North Am，1994，20：129～158

　　［2］王宗发，成晓茹，于娜莎，等.甲基强的松龙冲击成功治疗狼疮脑病20例［J］.临床皮肤科杂志，1998，27（2） 125

　　［3］孙乐栋，周再高.系统性红斑狼疮27例临床分析［J］.皮肤病与性病，2000，22（3）：6

　　［4］毛莉萍.皮肌炎的临床特征及护理104例［J］.实用护理杂志，2002，18（5）：18

　　［5］Jennekens FG，Kater L.The central nervous system in systemic lupus ery2 thematosus［J］.Rheumatology，2002，41（6）：605～630

　　［6］罗卉，左晓霞，游运辉，等.三种不同剂量激素治疗狼疮脑病的临床疗效研究［J］.医学杂志，2002，12（20）：49