米氮平联合认知疗法治疗抑郁症对照研究
【摘要】 目的 探讨米氮平联合认知疗法抑郁症的临床疗效及安全性。 方法 将89例抑郁症患者随机分为A组45例，B组44例。两组均口服米氮平治疗，A组联合认知心理治疗，2次·w-1。观察6 w，6 mo末随访。于治疗前及治疗2 w、4 w、6 w末采用汉密顿抑郁量表及副反应量表评定临床疗效和不良反应。6 mo末随访依据临床疗效总评量表评定复发率。 结果治疗6 w末，A组显效率82.2%，B组56.8%，A组显著高于B组（P＜0.05）；汉密顿抑郁量表评分两组治疗2 w末起均较治疗前有显著下降（P＜0.01），A组治疗6 w末、随访6 mo末较B组下降显著（t=-2.417、-5.878，P＜0.05或0.01）；6 mo末随访，A组汉密顿抑郁量表评分仍保持较低水平，而B组较治疗6 w末反而有所增加；B组复发率显著高于A组（P＜0.05）。 结论 米氮平配合认知疗法治疗抑郁症是一种、安全有效、依从性好的方法。
【关键词】 抑郁症；米氮平；认知疗法
A control study of mitrazapine combined with cognitive therapy in the treatment of depression
【Abstract】 Objective To explore the efficacy and safety of mitrazapine combined with cognitive therapy（CT） in the treatment of depression. Methods 89 patients with depression were randomly divided into group A（n=45） treated with combination of mitrazapine and CT and group B（n=44） with mitrazapine only，twice/week，observed for 6 weeks，and followed up since the end of the 6th month. Efficacies were assessed with the Hamilton Depression Scale（HAMD） and adverse reactions with the Treatment Emergent Symptom Scale（TESS） before treatment and at the ends of the 2nd，4th and 6th week. Relase rate was assessed with the Clinical Global Impression（CGI） at the end of the 6 month follow?up. Results At the end of the 6th week，excellence rates were 82.2% in the group A and 56.8% in the group B，the former was significantly higher than the latter（P<0.05）；since the end of the 2nd week，the HAMD scores of both groups lowered more significantly compared with pre?treatment（P<0.01） and those did more significantly in the group A than B since the end of 6 week treatment and 6 month follow?up（P<0.05 or 0.01）. At the end of 6 month follow?up，the HAMD score maintained lower level in group A and was higher compared with the end of 6?week treatment in the group B；Relase rate was significantly higher in the group B than in the A （P<0.05）. Conclusion The combination of CT and mitrazapine is an economical，safe，effective，well?tolerated therapy for depression.
【Keywords】 Depression；mitrazapine；cognitive therapy
抑郁症是危害人们心身健康的一种常见的精神疾病，发病率高达6%～11%，在综合心理障碍就诊患者中占12.5%，躯体疾病患者中患病率为25%［1］。目前已有多种新型抗抑郁药上市，国外报道认知疗法联合抗抑郁药物治疗抑郁症疗效明显优于单纯应用抗抑郁药物［2，3］，而国内类似研究报道较少。本研究应用米氮平联合认知疗法治疗抑郁症进行了对照研究，以探讨其临床疗效及安全性，现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取2006年1月～2008年1月在我院住院的抑郁症患者为研究对象。入组标准：（1）符合《精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD?3）抑郁症诊断标准。（2）汉密顿抑郁量表（HAMD）24版本前17项总分≥18分。（3）停用锂盐和三环类抗抑郁剂（TCA）经1 w药物清洗后HAMD总分下降＜20%。（4）智力正常(MMSE＞24)，能完成心理测量和认知治疗。排除标准：（1）伴有严重躯体疾病。（2）双相情感障碍、快速循环发作。（3）妊娠期、哺乳期妇女。（4）以往有类似药物过敏史。（5）有严重的自杀企图及行为。（6）入选前4 w内服用过单胺氧化酶抑制剂。由患者本人或其法定监护人签署知情同意书后入组。共入组89例，按就诊顺序随机分为A、B两组：A组45例，男20例，女25例；平均年龄（36±13） a，本次抑郁病期（3±5） mo。B组44例，男21例，女23例；平均年龄（40±11） a，本次抑郁病期（3±4） mo。两组上述一般资料比较，经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组均口服米氮平［商品名，瑞美隆（Remeron），南京欧加农制药有限公司生产，每片30 mg，进口药品注册证号：H20040251；产品批号：263040/243232］治疗，起始剂量30 mg·d-1·Qd，1 w内加至45 mg·d-1·Qd。在此基础上A组联合认知心理治疗，2次·w-1。观察6 w，6 mo后随访。研究期间均不联用其他抗抑郁剂及抗精神病药物，睡眠障碍者可联用小剂量苯二氮艹卓类药物治疗。
1.2.2 认知治疗 首先为患者创造安全、接纳的环境，采用Beck认知转变法［4］，从患者目前的认知对其心身的影响入手，深入了解，耐心倾听病情，采用松弛训练、自我监察或布置有针对性作业等治疗方法，找出与不良行为有关的错误认知，寻找证据论证这一认知错误，分析错误认知的根源，重建新的正确认知。每次治疗后要求患者讲述领悟经过的治疗实践体会，对认同的问题进行口头和书面简要，以防止患者未达治疗之目的。根据认同的“小结”布置“家庭作业”，只要求患者尽量去做，不要求做得十全十美。
1.2.3 疗效评定 于治疗前及治疗第2 w、4 w、6 w末采用HAMD［5］评定临床疗效，副反应量表（TESS）评定不良反应。治疗6 w末，以HAMD减分率判定临床疗效：减分率≥75%为痊愈，≥50%为显著进步，≥25%为进步，＜25%为无效。减分率=(基线总分一治疗后总分)/基线总分×100%。6 mo末随访依据临床疗效总评量表（CGI?GI）［5］评定复发率，复发指标:以CGI?GI临床症状“稍恶化”为波动复发指标各组复发率。治疗前及治疗6 w末进行血、尿常规、肝、肾功能、心电图、脑电图等检查。
1.2.4 统计方法 所有数据应用SPSS10.0统计软件处理，并进行t检验，χ2检验。疗效比较采用Ridit分析。
2 结果
2.1 治疗6 w末两组临床疗效Ridit分析，见表1。
表1 两组疗效Ridit分析（略）
注：与B组比较﹡P＜0.05。
表1显示，治疗6 w末，A组显效率显著高于B组，经Ridit分析差异有显著性（P＜0.05）。
2.2 两组治疗前后HAMD评分结果，见表2。
表2 两组治疗前后HAMD评分（略）
注：与治疗前比较﹡﹡P＜0.01；与B组比较△P＜0.05，△△P＜0.01。
表2显示，HAMD评分两组治疗2 w末起均较治疗前有显著下降（P＜0.01），并随治疗时间的延续均呈持续性下降；但A组治疗6 w末、随访6 mo末较B组下降显著（t=-2.417、-5.878，P＜0.05或0.01）。B组6 mo末随访发现HAMD评分较治疗结束时有所增加。
2.3 两组随访6 mo末复发率比较结果，见表3。
表3显示，随访6 mo末，B组有11例波动复发，复发率为25.0%；A组仅有3例波动复发，复发率为6.7%。经Ridit分析A组复发率显著低于B组（P＜0.05）。
表3 两组复发率比较（略）
注：与B组比较﹡P＜0.05。
3 讨论
随着医学模式转变为生物?心理?社会的模式，心理也越来越多地受到人们重视。认知心理治疗是一种新型的心理治疗方法，是以改变适应不良认知为主要目标的心理治疗。Beck认知理论认为［3］，抑郁症患者存在着明显的认知偏见,这种偏见与抑郁发作密切相关，并阻碍患者康复，目前这一观点已得到许多研究证实［6,7］。虽然药物治疗后在一定时间内可改善症状，但很难从根本上治疗疾病。认知治疗可以帮助患者提高自己对现实的认识能力以及改变患者对自我（完美主义）、周围环境和未来的歪曲和否定，从而改善自身的不适切态度、人际关系、社会适应能力及主观上的抑郁、焦虑情绪，两者结合可望长期改善症状乃至彻底治愈。
米氮平是一种新型抗抑郁剂，具有抗抑郁和抗焦虑双重作用［8］，不良反应明显低于传统抗抑郁药物，其抗胆碱作用小，几乎无心血管系统不良作用，对血液、肝、肾功能几乎没有损害［9］，已广泛应用于抑郁症的治疗。
本研究显示，治疗6 w末，A组显效率显著高于B组（P＜0.05）；HAMD评分两组治疗2 w末起均较治疗前有显著下降（P＜0.01），A组治疗6 w末、随访6 mo末较B组下降显著（P＜0.05或0.01）；6 mo末随访，A组HAMD评分仍保持较低水平，而B组较治疗6 w末反而有所增加；B组复发率显著高于A组(P＜0.05)。表明药物联合心理治疗能显著改善患者的认知偏见，帮助患者提高自己对现实的认知能力，改变其对自我、环境及未来的歪曲认识，从而达到长期缓解抑郁情绪的目的。
综上所述，米氮平联合认知疗法治疗抑郁症疗效显著，是一种有效、安全性高、依从性好、远期疗效更稳定的治疗方法。但是，由于本研究样本量有限，尚需大样本的随机双盲对照研究进一步验证。
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