脾结核1例报告及分析
【关键词】 脾结核
1 临床资料
患者，男，67岁，因左上腹隐痛两个月前来就诊。查体：无阳性体征。实验室检查无阳性结果。CT检查见：脾脏稍厚，脾脏下部可见数个圆形低密度影，边界欠清晰。病灶影达脾脏下缘，相邻的结肠脾曲管壁明显增厚，脾脏背部从上至下可见包膜下低密度影，下缘与脾脏内病灶影相连。CT诊断脾结核。抗结核一个月后复查，见患者症状减轻，查腹部CT见脾内病灶影明显缩小，脾下缘近结肠脾曲管壁仍可见小片不规则低密度影，脾背部包膜下低密度影仍存在。
2 讨论
2.1 脾结核在所有脏器结核病中相对少见[1-5] 近年来，由于耐药结核菌的产生与扩展，全球结核病疫情呈明显上升趋势，随着结核患者的增多与影像技术的，脾结核的发现人数也逐年增多[2-4]。统计1980～2006年间国内报告, 脾结核报道共90例。其传染途径主要有：血行性、淋巴性、邻近器官结核病灶的扩散。临床表现常为模糊不清的腹部症状，不典型，主要表现为脾大、食欲下降、消瘦、腹痛、间歇性发热，如合并肝结核可出现肝细胞性黄疸，如合并胆胰管阻塞可出现梗阻黄疸，实验室检查多无特异性，部分病例可有血沉增快，血红蛋白下降，累积肝脏者可出现肝功能的损害[2-5]。
2.2 脾结核病理改变可分4型 粟粒型、出血坏死型、干酪纤维结节型和纤维硬化型。病变在病程的不同时期可分别表现为液化坏死、干酪样坏死、纤维组织增生以及钙化等，当病灶较大又坏死、液化，则形成大小不等的结核性脓肿[2-4]。
2.3 脾结核的临床诊断 脾结核临床罕见，实为全身结核性病变的局部表现，常出现漏诊、误诊，确诊主要靠影像（X线、B超、CT）和病理检查，脾脏结核从临床上和放射学上均较难诊断，有其他部位的结核或钙化灶可提示诊断，实质脏器肝脾的病灶，亦可为唯一的发现。临床上如果发现病人有脾大、脾脏占位病变，应立即进行B超检查或CT检查，结合病人其他临床特点，特别是对已有脾外结核（如肺结核、肠结核、肝结核、腹膜炎）的病人，确诊并不困难。
2.4 脾结核的CT表现及其病理基础[2,4] 脾结核在我国并非罕见，其临床表现缺乏特征性。脾结核与其他脏器结核一样，大多由血行播散引起，少部分则经淋巴结或邻近器官结核直接感染而致，所以常伴有他脏器或淋巴结结核，其CT表现因病理基础不同而表现不一。文献资料提示，脾结核的CT表现与其病理基础有以下几型。
2.4.1 粟粒型脾结核 脾结核与其他脏器结核一样多通过血行播散，最初产生渗出性病变，病灶广泛即形成“粟粒型脾结核”。由于病灶太小CT不能分辨难以显示，或仅表现为脾脏的轻中度肿大，密度稍低或不均。
2.4.2 结节型脾结核 渗出性病灶如不吸收，可发展成结核性肉芽肿，并发生干酪样坏死。直径多在5～20 mm大小，形成“结节型脾结核”，即文献中提到的大结节。该型显示率较高，CT表现为边界不清、大小不等的多发低或等密度灶，增强后病灶多无强化，边界清楚，少数可见环状强化（肉芽组织）。
2.4.3 结核性脾脓肿 当干酪性结节病灶相互融合或孤立性病灶发展增大液化时，形成结核性脾脓肿，CT表现为脾内单发或多发较大类圆形低密度灶，增强后病灶边缘强化而内部无强化。
2.4.4 脾结核钙化 钙化表现与脾结核的时期有关。当机体抵抗力增强或经抗结核治疗，干酪病灶在愈合过程中可产生钙化，多表现为脾内多发的1～5 mm斑点状或小结节状高密度影，也可表现为花冠状或羊毛状钙化，治愈的脾结核可无钙化灶，脾形态可恢复正常。
2.4.5 脾结核混合型 指两型或两型以上同时出现。
通过分型既能反应脾结核的病理发展状况，又能为选择临床治疗方案提供有益的。粟粒型结核患者用常规抗结核治疗可取得较好疗效，对干酪样坏死型患者，因脾实质部分或大部分被干酪样坏死组织代替，抗结核治疗难以奏效，应行手术切除脾脏治疗 。
2.5 CT表现 可分为脾内征象及脾外征象[2,4]。
2.5.1 脾内征象
2.5.1.1 脾脏形态变化 正常、轻中度增大或显著增大。渗出病灶如不吸收，可成结核性肉芽肿，并发生干酪样坏死，直径多在5～20 mm，形成“结节型脾结核”，多呈圆形或类圆形结节状病灶，融合后可形成向外隆起的肿块影。
2.5.1.2 病灶大小及分布 多为直径7～18 mm大小的结节状或斑点状病灶，不均匀分布于脾脏内，可融合成较大的低密度块影。
2.5.1.3 病灶密度及边缘 多发或弥漫性低或略低密度灶，边界清或欠清，CT值均为40 Hu左右。如合并出血，病灶内见不规则小片状略高低混杂密度，边缘欠清，在干酪样病灶的愈合过程中发生钙化，多表现为l～5 mm大小斑点状高密度影，也有表现为花边状或羊毛状钙化。
2.5.1.4 病灶形态 多为圆形、类圆形结节状或斑点状病灶，融合后可形成较大圆形或不规则形的肿块影。增强后病灶多无强化，边界清楚或欠清，少数可见环状强化。
2.5.2 脾外征象
2.5.2.1 淋巴结肿大 后腹膜腹主动脉周围、肠系膜根部及胰头、肝门区淋巴结肿大，脾门淋巴结肿大伴斑点状或环状淋巴结钙化，淋巴结环状强化。
2.5.2.2 其他器官结核 伴两肺及椎体结核，伴肠、肝、胰及肾上腺结核。
2.6 脾结核的诊断要点[2] 脾结核相对少见，目前国内外尚无统一的诊断标准。随着CT技术的迅速发展和广泛应用，脾结核的诊断成为可能。根据本资料及提示，以下几点可为脾结核的诊断要点：①本病好发年龄是20～52岁，多数有结核毒血症状。②CT平扫见脾外形增大，脾内多发结节状或斑点状低密度灶，直径多在20 mm以内，增强无强化。③脾内散在斑点状或小结节状钙化灶。④脾外其他脏器结核，以及后腹膜、肝脾区等淋巴结肿大、钙化或周边环状强化。根据以上诊断要点，对脾结核多数可做出正确诊断。
分析误诊的原因有：①临床表现无特异性，B超拟诊脾肿瘤误导。②对脾结核的CT表现缺乏认识，经验不足。③病灶多发且融合成较大团块，类似脾肿瘤。
2.7 鉴别诊断应特别注意与以下脾肿瘤鉴别[2,4]
2.7.1 淋巴瘤 是脾脏最常见的原发性肿瘤，临床表现与脾结核无明显区别，但淋巴瘤常单发或多发，很少为弥漫性病变，增强后病灶轻度强化，肿大淋巴结多无环状强化，再结合临床表现、骨髓象及血象等做出诊断。当病灶表现为散在纤维结节病灶，影像学类似淋巴瘤，必须结合临床表现加以鉴别。
2.7.2 转移瘤 多有原发肿瘤病史，表现为脾内单发或多发低密度灶，少有弥漫性，病灶相对较大，可出现牛眼征或靶心征，淋巴结多无环状强化等有助于诊断。当脾结核病变表现为单个的纤维硬化病灶时，其影像学表现与脾肿瘤类似，但脾肿瘤较少出现贫血或全血细胞减少，红细胞沉降率一般正常，结核菌素试验阳性，可资鉴别。
2.7.3 脾脓肿 临床表现为寒战、高热、恶心、呕吐、白细胞计数明显升高，CT表现为单发或多发较大低密度灶，脓肿壁强化明显，内壁光整，壁外可见水肿带等可鉴别，脓肿区内气泡形成液平面可以鉴别。
3 小结
虽然脾结核有上述CT诊断要点，但孤立性球形脾结核仍较难与脾脏恶性肿瘤鉴别，误诊率较高，应予重视。对于少数难以诊断的病例应尽早行穿刺活检或及时给予试验性抗结核而确诊。需要强调的是，脾肿瘤、淋巴瘤一般不会出现钙化灶，包括出现肝、淋巴结的钙化灶，钙化灶是脾结核一个重要影像学征象，对诊断腹腔内结核很有帮助[2,4]。
综上所述，CT平扫脾脏内多发性、大小不等、圆或椭圆形低或略低密度灶，增强后无强化，伴有腹膜后、肝门区淋巴结肿大、钙化，增强扫描后周边强化，脾内散在斑点样钙化灶，再加上临床上多为中青年，病人全身情况差、消瘦乏力发热等可确立诊断，并应注意与其他疾病鉴别。
【文献】
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