会诊联络精神病学的现状与发展
作者：郭慧荣 任玉民 李幼辉
【关键词】 精神病学；会诊联络；现状与
在WHO、世界银行和哈佛大学联合进行的《全球疾病负担》（GDB）研究中，以“伤残调整生命年”（DALY）的概念，综合评估社会整体的疾病负担，根据GDB研究，全球精神疾病负担相当高，在我国也同样是主要疾病负担，1998年19.3%的疾病总负担源自精神疾病。迄今，我国约有1600万精神疾病患者。此外，受到精神障碍和行为问题困扰的17 a以下未成年人约3000万［1］。近年来，与社会发展密切相关的心理障碍的发生及其解决方式、精神疾病的就诊途径、躯体疾病与精神障碍共病问题，精神卫生服务和实际需求等问题，已引起了社会各界的关注。
由于我国传统文化背景，以及心理卫生知识的大众知晓率低，尤其是对“精神障碍”的病耻感，目前大多数心理疾病或躯体疾病与精神障碍共病问题的就诊途径是综合性，因此，噬待正视我国综合性医院的精神卫生服务的现状。
1 会诊?联络精神病学的概念
会诊?联络精神病学是指精神科医师在综合性医院开展精神科医疗、教学和科研工作，重点研究综合性医院中心理卫生、社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系，加强精神科与其他临床各科之间的联合和协作，从心理、社会和生物因素多维度为患者提供医疗和康复服务。其工作范畴包括两方面：会诊（Consulation）和联络（Liaison）。联络可视为会诊?联络的简便形式，另一个理解是指联络精神科医师和内外科或特殊部门的医务人员进行定期接触，精神科医师为小组成员；会诊则不然，精神科医师只是应邀对某些问题提出建议或意见，并不被视为治疗小组成员，从狭义上看，联络的目的是帮助或指导非精神科医务人员识别和处理在治疗过程中患者所发生的心理社会问题和精神医学问题，同时也是患者和医务人员的联系途径［1］。
2 综合医院开展会诊?联络精神病学现状
综合性医院门诊患者中，约高于1/3的患者为躯体疾病，近1/3的患者属于心理疾病范围，其余1/3的患者则是与心理因素密切相关的躯体疾病［2］。国外有关统计显示：综合性医院总会诊率为1%［3，4］，常见的会诊原因为：当前精神症状38.6%，自杀或自伤行为17%，物质滥用7.2%。原因不明症状18.6%。Carr VJ等报道最常见的诊断为：情感障碍29%，发作性精神障碍29%，焦虑14%和物质滥用12%。Alaj R的研究显示，对提出会诊患者做出了精神方面的诊断占总会诊人数87%，躯体障碍合并精神障碍占总会诊人数的84%。
过去，我国除了少数医学院校的综合性医院设有精神科之外，绝大多数医院未开设精神科，精神病医院或精神卫生中心是独立存在的，很少有CLP的系统研究和服务。但是近10 a来，国内许多精神科专业人员从要求精神科会诊理由，会诊后诊断，会诊率等不同角度报道了在综合性医院中开展会诊?联络精神病学的状况。有［5］报道要求精神科会诊的前三位原因是躯体疾病所致精神障碍（57.6%）、躯体化障碍（26.2%）和躯体疾病伴发精神障碍（11.0%）；其中器质性精神障碍41.0%，神经症21.4%，躯体疾病所致心理反应13.0%，情感性障碍3.8%，精神分裂症8.6%。另有文献报道［6］前三原因为躯体疾病所致精神障碍（44.8%）、躯体化障碍（20.0%）和躯体疾病伴发精神障碍（11.0%）；其中器质性精神障碍36.5%，神经症32.9%，躯体疾病所致心理反应10.3%，情感性障碍2.9%，精神分裂症7.7%。张波（2001）分析显示主要原因为躯体疾病所致精神障碍（47.8%），躯体化症状（45.5%），躯体疾病伴发精神障碍（6.7%）。情感障碍在综合性医院就诊者中非常常见，而且易被普通临床医师所忽视，尤其患者往往诉述为躯体不适。
3 我国综合性医院精神卫生服务现状
3.1 精神卫生服务资源不足 由于原因，长期以来我国精神卫生服务的重点是精神病医院和重型精神病患者，其服务范围不足精神卫生工作的1%。目前，全国平均每10万人口中只有1名精神科医师。然而，现有的资源和服务体系与当代精神卫生需求和广义的精神卫生服务对象范围相距甚远。精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，儿童、青少年、妇女、老年及受灾群体等的精神和行为问题也不容忽视，而与日益增长的综合性医院中的精神卫生服务需求不相适应的是精神卫生服务资源的严重不足［6～9］。这在很大程度上与卫生行政管理人员对医学模式的理解和精神卫生服务意识有关。由于缺乏应有的精神卫生服务，不但使相当比例的精神障碍患者得不到及时的正确诊治，尤其是对躯体主诉而未能识别的患者进行许多不必要的检查和治疗，造成医疗卫生资源的浪费和医疗费用的增加，而且当精神障碍与躯体疾病共存时，前者会影响后者的预后和转归。
3.2 精神障碍识别率低 当前，我国综合性医院中的临床医师缺乏应有的精神卫生知识。根据对上海综合性医院和基层医疗机构的调查发现，内科医生对心理障碍的识别率仅为15.9%，远低于国际平均水平（48.9%），而且对已识别的心理问题，其治疗率也很低［6］。陆林等研究显示，内科医师对情感障碍的识别率为10.5%，由于非精神科医师忽视了患者的精神症状，使绝大多数综合性医院中伴发心理障碍的患者没有得到应有的处理。
综合性医院医生精神卫生知识缺乏的主要原因是：医学院校对精神卫生未给予应有的重视，使得医学生的精神科知识先天不足。我国的医学院校精神医学课程通常只有70学时（包括见习），多无临床实习，有的医学院校甚至取消了这门课程。精神医学教学也多以重精神病为主，使得医学生对日益增多的神经症、各类心理障碍、睡眠障碍、药物依赖、老年精神问题及其它精神医学相关问题所知甚少。1999年11月在北京召开了WHO北京医学院校精神病学教学研讨会，与会专家认为：目前医学生的精神病学知识已远远不能满足21世纪的需求，必须对精神病学教学进行改革。精神医学应纳入综合性医院医生的继续教育。由于躯体疾病常常涉及精神医学问题，综合性医院必须重视联络会诊精神医学，一些疑难病例讨论应邀请精神科医生参加或请精神科医生会诊，通过交流，有助于综合性医院医生拓宽疾病诊疗思路，提高诊疗水平。
3.3 缺乏系统的会诊?联络精神病学工作 国内会诊?联络精神病学工作的开展相对滞后［10］。首先是会诊率低，赵旭东等通过回顾性分析3 a内综合性精神科会诊情况，显示总会诊率仅有0.6%。原天岗等［11］的研究发现综合医院精神科平均会诊率为1.47%，而住院患者伴发精神障碍者实际高达29.17%，说明绝大多数该类患者没有得到精神科的诊断和处理。原因有四：（1）临床医师忽视精神症状；（2）医生缺乏精神卫生知识，把一些心理障碍问题视为正常心理反应；（3）我国很多医院未开设相应精神卫生专科，未开展会诊?联络工作；（4）目前主要是传统的会诊，缺乏专职的会诊联络医师常规地参与临床医疗工作，说明我国原本为数不多的会诊服务工作的粗略。
3.4 生物医学模式仍占据主导地位 目前，在我国大多数综合医院，临床医生对精神状况和社会心理因素与躯体疾病之间的相互作用重视不够，并不利于躯体疾病的和患者的康复。
4 我国综合性医院精神卫生策略
4.1 在综合医院设立精神医学科 精神卫生工作的范围应涵盖各类精神疾病的防治和减少各类不良心理及行为问题的发生。因此，首先要加强行政管理部门和人员的精神卫生服务意识，充分认识精神卫生工作所产生的巨大的社会效益和价值，积极拓展精神卫生服务的渠道，通过行政法规及相关政策，在综合性医院开设精神医学科、心身医学科或临床心理科，为精神卫生工作的可持续发展提供政策保障。
4.2 大力开展会诊?联络精神病学工作 常见的躯体疾病与精神障碍的共病问题须依靠开展会诊?联络精神病学服务来解决。在建立综合性医院精神医学科的基础上，结合会诊联络，一方面深入临床各专科，甚至建立定点联系，综合应用生物医学、心、社会学等方法和手段，协同处理各类患者；另一方面，积极开展联络精神病学的研究和教学工作，在联络教学、不同层次绩效评价，不同的会诊方式和联络组织形式等方面积极探索，以提高非精神科医师对精神障碍的识别和处理能力。
4.3 真正实现医学模式的转变 要落实医学模式的转变，就必须有精神科医生或临床心理学工作者的参与，通过不断培训，使综合性医院的医务人员真正树立现代医学模式观念。在医疗诊治工作中运用适当的心理咨询、行为治疗技巧和整体医疗护理方法，提高医疗服务水平。
4.4 加大精神医学教育力度和科普知识宣传 有研究显示［12］，在同一综合性医院中，经过精神科指导和培训的内科医生对神经症的识别率大大高于未经培训的医生。因此，不但要增加医学院校中精神科的教学时间，而且要大力开展面对非精神科医师的有关精神卫生的继续医学教育，把到精神医学科轮转纳入住院医师的规范化培养计划，尤其要提高抑郁症的识别率，提高抑郁症患者接受治疗的比例，加强常见精神疾病的早期识别，有效处理和及时转诊。
21世纪是行为医学时代。随着患病率的不断上升，精神疾病（包括心身疾病）将成为危害人类健康的主要疾病。人们对心理健康的重视，综合医院医生掌握精神卫生知识，改善知识结构，提高综合素质是适应疾病谱变化、全方位满足患者需求的现实需要。
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