青少年期电抽搐治疗临床实践指南

              作者：赵云云 周小东 丁永涛 李秀珍 朱宏日   

【关键词】  电抽搐；青少年期；精神障碍；实践指南

　　电抽搐治疗是治疗某些严重的神经精神疾病的一种有效的方法。上的误用和不准确的媒体描绘引发了公众对电抽搐治疗的干预。有一些政策制定者还试图制定在青少年期患有的所有功能性疾病治疗中禁止使用电抽搐治疗，这就潜在性地拒绝了一些人的治疗努力。临床上常见到的是一些儿科精神科医生对电抽搐治疗的不熟悉，其中主要的原因是没有针对这一年龄组进行电抽搐治疗的治疗指南可供［1～4］。本文参考了部分国外资料以及国内的部分专家意见，拟定了适合于青少年期精神障碍患者进行电抽搐治疗参考指南，供同仁临床实践参考。

　　1 临床标准
    　　
　　本指南所提供的只是为临床医生在临床实践中需掌握的标准。如果接受治疗的患者接触本文后，要求考虑的许多问题在简短的陈述中不能完全给予答复的情况下，就应当鼓励患者去阅读指南的全文。以下每一条推荐的使用条文都要落实在具体的文件当中，通过短语（缩略词）在陈述文中标明。

　　1.1 最低标准  简称MS标准，是根据临床经验（如有较好对照组、双盲设计的实验）或多数专家意见制定的标准。MS可供临床上95%的患儿使用，几乎涵盖了所有的病例。如果临床上未能满足这些条件，应当在病历上指明原因。

　　1.2 临床标准  简称CG标准，是指根据一些经验性资料（如病案报道以及开放性临床实验）或者根据多数专家的意见制定的标准。CG可供临床上大约75%的病例使用，医生应当在临床上广泛运用此标准，但是，要注意一些排除性条件。

　　1.3 可选标准  简称OP标准，是指可以对该患儿进行电抽搐治疗，但不是必须的。患儿的临床资料尚不充分，难以达到上述所提及的MS标准和CG标准。OP说明了该患儿还有较多的其他治疗途径可以获得相似的治疗效果。如果有可能的话，应当指明运用电抽搐治疗时的利弊。

　　1.4 无适应证标准  简称NE标准，NE是指使用电抽搐治疗对该患儿明确无效或有临床禁忌证。

　　2 适应证
    　　
　　在考虑对青少年期患儿进行电抽搐治疗前，必须要满足下面三个条件。

　　2.1 诊断  严重的、持久性的重症抑郁或躁狂，伴有或不伴有精神病性症状；分裂情感性障碍；少数的精神分裂症；紧张症以及神经阻滞剂所致的恶性综合征（MS标准）。

　　2.2 症状的严重程度  患儿的精神症状必须是严重的、持续性的、明显致残性的。包括有危胁生命的症状，如拒食、拒饮、严重的自杀、难以控制的躁狂以及丰富的精神病性症状。（MS标准）

　　2.3 对其他治疗方法无效  患者在住院期间足疗程、足剂量应用≥2种适应证药物以及合并其他治疗方法无效者。（1）患儿因为不能耐受药物足剂量治疗出现的不良反应而拒绝治疗者；（2）症状非常严重导致拒服药物；（3）在应用药物治疗之后，等待起效之前有危及患儿生命的情况存在。在上述情况下应尽早运用电抽搐治疗（MS标准）。

　　3 禁忌证
   
　　在成年人当中运用电抽搐治疗时没有绝对的禁忌证。曾经将电抽搐治疗有效地运用于那些合并有心血管疾病、神经系统疾病以及其他一些内科疾病的心境障碍患者当中。但是，有关在青少年中运用电抽搐治疗的资料还不够充分，就已得知的情况看结论是相似的。青少年期出现中枢神经系统肿瘤、活动性肺部感染、新发心肌梗死者是电抽搐治疗的相对禁忌证。对合并有这些情况的处理应当请相应科室的会诊。怀孕青少年不是接受电抽搐治疗禁忌证。

　　4 评估

　　4.1 精神科评估  临床医生认为患儿具有进行电抽搐治疗的适应证时，应当做好仔细的精神科及内科的相应的评估工作（MS标准）。精神科方面应做好仔细的精神检查，在适当的时候要向患儿的双亲及其他有关人员了解必要的信息。另外，还要使用可靠的量表评定靶症状群。评定疾病的严重程度是基本的要点之一［4］。

　　4.2 既往治疗史的评估  既往治疗史应当仔细了解、评估和记录。既往药物治疗史应当包括下面内容：使用了哪种药物？疗程？依从性？疗效反应？不良反应？以及对增加剂量时的反应（MS标准）？由于青少年服药的依从性都不太好，所以要进行药物的血药浓度检测等方法进行观察（CG标准）。

　　4.3 心理治疗和心理社会干预  要仔细了解包括个别心理治疗、家庭心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗以及住院情况等（MS标准）。

　　4.4 体格检查及实验室检查  尽管针对电抽搐治疗而言，没有绝对的禁忌征，但仍有一些相对的禁忌证。所以，在进行电抽搐治疗前一定要对每一位患儿进行全面的体格检查（MS标准）。在进行麻醉和电抽搐治疗前必须记录完整的生命体征参数，必要的实验室检查结果以及明确的诊断（MS标准）。实验室检查结果需临床医生判断（OP标准），包括血常规、甲状腺功能测定、肝功能检测、尿及毒物筛检、心电图、脑电图、脑CT及脑MRI检查。对女性患儿还必须进行血及尿妊娠试验检查（MS标准）。

　　4.5 认知评估  对进行电抽搐治疗的患儿，在治疗前、治疗后和疗程结束后某一段时间（一般在治疗后的3 w～6 w）均必须接受记忆功能的测查（MS标准）。

　　5 知情同意
   
　　对准备进行电抽搐治疗的患儿及其双亲应当告知电抽搐治疗过程、可能发生的风险、治疗的必要性以及电抽搐治疗技术当前状态等（MS标准）。告知过程必须运用符合患儿民族特点、文化传统的语言（MS标准）。针对电抽搐治疗的知情同意书必须在治疗之前由患儿的双亲签署方可进行治疗（MS标准）。另外，由患儿签署知情同意书（MS标准）。患儿签署知情同意的能力应当根据其认知能力的成熟程度和精神症状的严重程度来确定。有一些国家还规定在签署了知情同意书后到进行治疗期间有一个强制性的最短等候时间，通常是72 h，在此期间患儿及双亲仍可撤销治疗。还有，患儿及双亲还应当被告之即便是在电抽搐治疗疗程中的任何时候都可以要求撤除治疗（MS标准）。必须要熟悉这些规定和指南的内容，以确保在条文范围内施行治疗（MS标准）。有部分国家规定在进行电抽搐治疗时有年龄上的限制。在我国建议青春期前儿童不宜接受电抽搐治疗。

　　6 参考第三者观点
    　　
　　每一位患儿在考虑进行电抽搐治疗时应当接受一位熟悉电抽搐治疗知识的、不是直接施行治疗的精神科医生的独立评估（MS标准）。这位精神科医生所提供的第二种观点应当包括诊断是否正确？病情的严重程度是否严重？是否是难治性病例？运用电抽搐治疗是否是明智的选择？以及前期准备是否完善等。

　　7 合并治疗
    　　
　　在接受电抽搐治疗的患儿还应当持续地给予支持性的治疗方法。治疗后的监护和症状的变化观察都应在住院条件下进行（MS标准），同时还要有家庭成员的陪护。有部分药物在成年人接受电抽搐治疗当中可能会干扰治疗，所以在治疗的过程中需要仔细了解合并用药的情况。患儿在进行治疗时最好不合并用药（CG标准）。但是，在监测的条件下可以合并用药。

　　8 电抽搐治疗过程
    　　
　　下面的内容是在患儿被决定施行电抽搐治疗以后，推荐的治疗步骤。此时各种疗前评估程序已完成，独立的精神科医生也给出了第三方的意见，知情同意书已签署。此时将开始电抽搐治疗（治疗过程同成年人，此处简述）［2，3］。

　　8.1 麻醉同成年人。

　　8.2 电抽搐治疗同成年人，一般情况下2次～3次·w-1，但若治疗后患儿的意识障碍程度较重可以适当调整治疗时间（CG标准）。对患儿治疗时的电极安置应首选采用单侧、非优势大脑半侧法。在病情较为紧急的状况下（拒食或严重的自杀、精神病性症状丰富、紧张症），治疗时的电极可采用双侧式。刺激电使用单脉冲方式，电量要适度（CG标准）。

　　8.3 病情监护  在中和治疗后都要对患儿进行仔细的监护，直到完全从麻醉中醒复。在治疗过程中的监测内容应当包括：对抽搐过程的观察、通气情况、生命体征和不良反应。治疗后应将患儿移至醒复室，由有经验的护士护理。患儿的监护至少要持续24 h，因为有个别人在此期间会发生迟发性抽搐发作（MS标准）。如果发生了延迟性的抽搐，或迟发性抽搐，应当请神经科医生会诊（CG标准）。如果患儿在治疗后转变为躁狂发作时，后续的治疗就应将双侧式改为单侧式电抽搐治疗。

　　8.4 不良反应  电抽搐治疗的不良反应包括：记忆损害、新知识学习困难、迟发性或延迟性抽搐以及与全身麻醉有关的风险性。青少年接受电抽搐治疗时并不意味着有额外的风险，与麻醉有关的即时反应也不比成年人多。迟发性抽搐反应较为少见，但给临床带来的不良反应却较重。尤其是在青少年当中，即便是在治疗前的脑电图检查结果正常，也没有服用能导致抽搐阈值下降的药物，临床上也能发现电抽搐治疗后的迟发性抽搐发生，发生率较成年人频繁。抽搐时间超过180 s，按惯例就应认为是出现了延迟性抽搐。一旦出现，应立即给予安定类药物终止发作的处理。
    　　
　　延迟性抽搐发作有显著的临床意义，在于提醒医生，这与治疗后出现的显著的意识障碍、记忆障碍、临床上有缺氧的现象有关，可导致因缺氧相关的一些单位疾病的出现，如心脑血管疾病的并发症。如果在终止发作时有困难，应当立即请会诊。对这类患者的继续治疗应当在重新评估治疗的利弊之后进行。其他的一些较为轻微的不良反应包括头痛、恶心、呕吐、肌肉疼痛、意识障碍、激越等，这些反应有的与麻醉有关，有的与电抽搐治疗本身有关，一般不会持续太久，无需特殊处理。

　　8.5 电抽搐治疗后管理  虽然电抽搐治疗对疾病的某一阶段有效，但并不意味着对疾病的各个阶段和预防复发方面也有效。因此，电抽搐治疗只能作为对疾病急性期的一种干预。药物以及其他一些维持性治疗方法（在有的案例中，将电抽搐治疗当成一种维持性的治疗方法）在电抽搐治疗疗程结束就应当开始（MS标准）。然而，在当前情况下，还没有将电抽搐治疗运用于青少年的维持性治疗之中。

　　9 复习
   
　　有关青少年期运用电抽搐治疗的文献复习，使用“medline”搜索，关键词为：electroconvulsive therapy，children，adolescents。1965年以前的文章没有被MEDLINE所引录。

　　9.1 和现况  最早在1942年报道了报道了Heuyer和他的同事在巴黎的the Société Médico?Psychologique运用电抽搐治疗2例十几岁的儿童患者。1 a以后，又发表了使用电抽搐治疗对患有各种精神障碍的40名儿童和青少年的文章（1943年）。Bender（1947年）报道了采用电抽搐治疗98例“儿童精神分裂症”，1次·d-1，每位患儿共接受20次治疗，临床上获得了显著疗效。该研究尽管具有较多的缺陷，如在诊断和方法学上，但除了2例外，都获得了临床上显著性的改善。而且，没有出现严重的不良反应，智能损害也不明显，对脑电图的影响也无持久性现象。但是，这种历史上的临床实践就今天看来，其不足之处在于Bender所使用的诊断标准与今天不同，同时也缺乏客观的疗效评定标准。在Bender的文章发表之后，又有几篇个案报道或小样本治疗文章发表。作为文献的回顾，Bertagnoli和Borchardt（1990）了1947年～1990年所发表的文章，大多数都存在有方法上的问题，这包括在接受电抽搐治疗的患儿当中诊断不清和接受电抽搐治疗的患儿病种相混淆。这些存在的问题就导致了在解释上的困难性。每一份研究一般都采用的是回顾性的或小样本的研究，或是缺乏疗效的客观评定标准。对这些研究的结果分析尽管存在一定的局限性，但值得注意的是，除了其中的一份研究结果外（Guttrnacher和Cretella 1988），余所发表的文章结论都是一致的，那就是电抽搐治疗非常有效，没有严重的不良反应，也无一例死亡的报道。Guttrnacher和Cretella（1988）报道了对4例患儿使用电抽搐治疗，其中有3例无效的文章，4例患儿的诊断分别是重症抑郁2例、精神分裂症和抽动秽语综合征各1例。同时还发现4例中有3例在治疗时出现了延迟性抽搐发作（抽搐时间＞4 min）。根据这一发现，作者认定电抽搐治疗对青少年患儿来说效果不好，还容易导致延迟性抽搐发作，同时认为患儿的治疗所需电量要比成年人小。他们所得出的这一结论的原因尚不清楚。

　　9.2 近期研究  在青少年患儿中应用电抽搐治疗各类精神障碍均有益处，但对双相和单相情感障碍疗效最显著。现列出自1990年以来采用标准的诊断方法和疗效评定手段以及无抽搐电痉挛治疗技术的几份大样本的研究结果进行比较，见表1。　　　　

　　表1  1990年以来青少年期患儿电抽搐治疗发表的部分研究比较（略）

　　表1显示，Paillere?Martinot（1990）等报道的对青少年期（15 a～19 a）患儿各种精神障碍的有效率为88%，Schneekloth（1993）等在他的回顾性文章中报道的有效率是65%，患儿年龄在13 a～18 a。他们的文章对治疗时电极安置方式和疗效反应都缺乏一致性。但是，并未发现在年龄不足15 a的患儿中有延迟性抽搐发生的情况。表中所列内容以及后来由Rey和Walter（1997）所进行的较大范围内的回顾性分析都强调缺乏基础性研究资料。Kutcher和Robertson（1995）系统性地回顾了接受电抽搐治疗的16例双相障碍的患儿疗效，并与16例拒绝接受电抽搐治疗的患儿进行了比较。结果接受电抽搐治疗的患儿临床上有明显的改善，住院时间也明显缩短。Ghaziuddin（1996）等报道了11例患有抑郁症，年龄在13 a～18 a的儿童接受电抽搐治疗有效率为64%，其中有的患儿曾经对3种以上的抗抑郁剂治疗无效。在另一份研究中，Moise和Petrides（1996）报道了13例，年龄在16 a～18 a的患儿接受电抽搐治疗后有效率为76%，研究的年份为1984年～1993年期间。Rey和Walter（1997）回顾分析了60篇研究文章，涉及396名患儿，年龄在18 a以下，接受电抽搐治疗后，抑郁症的缓解率为63%，躁狂症为80%，精神分裂症为42%。这些文章总体设计上质量都不高，有近一半的（43%）研究未提及诊断，大多数（62%）提及治疗时情况，如电极安置方法、治疗的频率、治疗的总次数。近期或远期疗效的评定也未提及。Walter和Rey（1997）也进行了一项类似的回顾性分析，调查了42例，年龄在14 a～18 a的患儿，接受电抽搐治疗后总有效率为51%，对亚诊断组的疗效分析得出对其中患精神病性症状的抑郁有效率为85%，躁狂症的有效率为100%。Cohen（1997）等研究发现电抽搐治疗21例青少年，年龄在14 a～19 a，抑郁症患儿的有效率为100%，双相躁狂为75%，精神分裂症为部分有效。Strober（1998）等回顾了在1978年～1996年间，在洛杉矶加利福利亚大学接受电抽搐治疗的10名年龄在13 a～17 a，患双相抑郁或重症抑郁的青少年患儿。结果有60%完全获得了缓解，40%部分缓解。临床缓解随访1 mo以上未复发。总之，自1990年以来的研究文章，疗效评定标准和诊断越加系统化和规范化。总体上的有效率在50%～100%，其中最有效的是针对各种类型的心境障碍。

　　9.3 国外电抽搐治疗的临床运用现况  美国国立精神卫生研究院（NIMH）有关电抽搐治疗统计了1980年在全美国有33384名患者接受了电抽搐治疗，其中只有500名（1.5%）年龄在11 a～20 a的患者接受了电抽搐治疗（Thompson和Blaine，1987）。在英国，1981年进行的一项邮件式调查，发现对于将电抽搐治疗运用于青少年患者当中的看法，儿童及青少年精神科医生中不足7%者认为可以使用（Pippard和Ellam，1981）。在澳大利亚的新南威尔士州，进行了一项住院调查，发现在1990年～1995年之间接受电抽搐治疗的年龄不足18 a的患儿只有42例（0.93%）（Rey和Walter，1997）。在印度，一份来自班加努尔一所大学的调查报告表明总数为343名接受电抽搐治疗的住院患者中，只有14名儿童和青少年患者（4.08%，1990年～1991年）接受了电抽搐治疗（Hedge等，1997）。从上述调查结果看，儿童及青少年期患者接受电抽搐治疗的比例非常小。在当前要确切了解儿童及青少年期患者接受电抽搐治疗的数据必须依靠在全世界建立的报告才能做到。我国目前有关在儿童和青少年期患者中进行电抽搐治疗的统计数据还未能获得［1～4］。

【文献】
  　　［1］ 方建忠，郭兰婷，张志群.电休克治疗对儿童精神分裂症的疗效和安全性分析［J］.四川精神卫生，2003，16（4）：240

　　［2］ Edmond Yu?Kuen Chun，Helen Fung?Kum Chiu，Ee Heok Kua，et al.Textbook in Psychiatry for Asia ［M］.Peking：Peking University Medical Press，2006：194～198

　　［3］ 周小东.现代电抽搐治疗理论与实践［M］.石家庄：河北技术出版社，2004：141～162

　　［4］ Aihara K，Shimada J，Miwa T，et al.The guide of adolescence mental disorder for ECT［J］.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2004，43（12）：1521