帕罗西汀联合癸酸氟哌啶醇治疗难治性强迫症临床研究

                作者：奈效祯 邱松伟 孔德荣 刘俊德 胡雄     

【摘要】  目的 探讨帕罗西汀联合癸酸氟哌啶醇难治性强迫症的临床疗效及安全性。 方法

对33例难治性强迫症患者给予帕罗西汀联合癸酸氟哌啶醇治疗，观察12 w。于治疗前及治疗第4 w、8 w、12 w末采用耶鲁-布朗强迫症量表评定强迫症状、社会功能缺陷筛选量表评定社会功能康复状况、副反应量表评定不良反应。 结果 治疗12 w末显效率为63.6%。强迫症量表总分、强迫观念和强迫行为因子分及社会功能缺陷筛选量表总分随着治疗时间的延续均呈持续性下降，治疗8 w末均较治疗前有显著性差异（P＜0.05），12 w末有极显著性差异（P＜0.01）。不良反应轻微，经对症处理可缓解或消失。 结论 帕罗西汀联合癸酸氟哌啶醇治疗难治性强迫症疗效显著，安全性高，依从性好。

【关键词】  难治性强迫症；帕罗西汀；癸酸氟哌啶醇

    【Abstract】 Objective  To explore the efficacy and safety paroxetine plus haloperidol decanoate in the treatment of refractory obsesive-compulisive disorder（ROCD）. Methods  33 patients with ROCD were treated with paroxetine plus haloperidol decanoate for 12 weeks. Compulsion symptoms were assessed with the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale（Y-BOCS），social functional rehabilitation with the Social Disability Screening Schedule（SDSS）and adverse effects with the Treatment Emergant Sympton Scale（TESS）before treatment and at the end of the 4th，8th，12th week treatment. Results  At the end of the 12th week，the excellence rate was 63.6%. The Y-BOCS total score，scores of compulsive idea and act and the SDSS total score lowered contniously as treatment time went on  and  had significant differences at the end of the 8th week（P<0.05） and very significant differences at the end of the 12th week（P<0.01） from pretreatment. Adverse effects were milder and could relieve or disappear after symptomatic treatment. Conclusion  Paroxetine plus haloperidol decanoate has significant effects，higher safety and better compliance in the treatrment of refractory obsesive-compulisive disorder.

    【Keywords】 ROCD；paroxetin；haloperidol decanoate

    强迫症是一种常见的、慢性、易复发、易致残性神经症。有研究显示［1］，选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIS）具有抗强迫作用。然而，临床上即便给予足量、足疗程的SSRIS抗强迫治疗，有效率也仅为60%～70%；仍有许多病例应用两种SSRIS或一种SSRIS和氯咪帕明足量足疗程（10 w～12 w）系统治疗无效，临床上称为难治性强迫症［2］。越来越多的研究显示［3～5］，多巴胺（DA）系统可能参与其中。国外报道［6］，SSRIS联用氟哌啶醇治疗强迫症有效。国内报道较少，本研究采用帕罗西汀联合癸酸氟哌啶醇治疗难治性强迫症进行了临床观察，旨在探讨其临床疗效和安全性，现报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 对象  选取1999年6月～2005年6月在我院住院的强迫症患者为研究对象。入组标准：（1）符合《精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)强迫症诊断标准。（2）入组前耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）总分≥16分。（3）年龄20 a～60 a。（4）入组前曾用两种SSRIS或一种SSRIS和氯咪帕明足量足疗程（10 w～12 w）治疗无效。（5）患者知情同意。（6）排除脑器质性疾病、严重躯体疾病、酒精及药物依赖等。共入组33例，其中男18例，女15例；年龄24 a～56 a，平均（33±5.7） a；病程≥5 a，平均（15±8.2） a。

    1.2 方法

    1.2.1 给药方法  入组病例治疗前均停用原治疗药物，清洗10 d。给予口服帕罗西汀（赛乐特，中美史克制药有限公司生产20 mg·片）联合肌肉注射癸酸氟哌啶醇（哈力多，大西洋制药厂有限公司生产50 mg·支）治疗，帕罗西汀起始剂量20 mg·d-1，最大剂量60 mg·d-1；癸酸氟哌啶醇起始剂量50 mg·4 w，最大剂量100 mg·4 w（分两次注射50 mg·2 w）。观察12 w。研究中失眠严重者给予苯二氮艹    卓类药物，有锥体外系反应者给予安坦对症处理。

    1.2.2 疗效评估  于治疗前及治疗后4 w、8 w、12 w末采用Y-BOCS评定强迫症状、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评定社会功能康复状况、副反应量表（TESS）评定不良反应。由2名主治医师进行评定，一致相关系数（r=0.93～0.96）。同时检查血常规、心电图、肝功能等。治疗12 w末Y-BOCS总分减分率判定临床疗效，减分率≥75%为痊愈，≥50%为显著进步，≥25%为进步，＜25%为无效。

    1.2.3 统计方法  所有数据应用SPSS 10.0统计软件包处理，并进行t检验。

    2 结果

    2.1 临床疗效  12 w末，痊愈2例，显著进步19例，进步10例，无效2例，显效率63.6%。

    2.2 入组患者治疗前后Y-BOCS、SDSS评分结果比较，见表1。表1  治疗前后Y-BOCS及SDSS评分（略）注：与治疗前比较*P＜0.05，**P＜0.01。

    表1显示，Y-BOCS总分、强迫观念和强迫行为因子分及SDSS总分随着治疗时间的延续均呈持续性下降，治疗8 w末较治疗前有显著性差异（P＜0.05），12 w末有极显著性差异（P＜0.01）。

    2.3 不良反应  口干9例，恶心、头晕各5例，视物模糊、震颤、心动过速、便秘、流涎各2例，失眠16例，锥体外系反应12例；不良反应轻微，多数可自行缓解，失眠、锥体外系反应者经对症处理后缓解，均未中断治疗；治疗前后血常规、心电图、肝功能检查均无显著改变。

    3 讨论

    强迫症是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要临床相的神经症性障碍。其特点是有意识的自我强迫和自我反强迫并存，两者尖锐的冲突导致患者焦虑、痛苦、抑郁,严重者有可能导致自伤、自杀，病程迁延，使患者的社会功能受到一定程度的损害［7］。强迫症的病理机制尚未明了，在脑结构和脑功能方面的异常，主要牵涉到大脑前额叶、前带状皮层、尾状核和丘脑，以及DA和5-HT递质系统［8］。国内学者认为强迫症的病理生理中介环路有直接通路（前额叶→纹状体→苍白球内侧部→黑质纹状复合体→丘脑→额叶眶部）和间接通路（额叶眶部→纹状体→苍白球外侧部→丘脑底核→黑质网状复合体→丘脑→额叶眶部）两条。强迫症的病理基础是直接通路的功能活动高于间接通路。SSRI通过5-HT能抑制直接通路，治疗强迫症状。在黑质致密部，D1受体激活直接通路，D2受体抑制间接通路，氟哌啶醇可通过中度阻断D1受体而抑制直接通路，高度阻断D2受体而引起间接通路脱抑制性兴奋，从而起到辅助治疗强迫症的作用［9］。

    本研究显示，治疗12 w末显效率为63.6%。Y-BOCS总分、强迫观念和强迫行为因子分及SDSS总分随着治疗时间的延续均呈迟续性下降，治疗8 w末较治疗前有显著性差异（P＜0.05），12 w末有极显著性差异（P＜0.01）。提示帕罗西汀联合癸酸氟哌啶醇治疗难治性强迫症疗效显著，治疗12 w末疗效达高峰；社会功能随强迫症状的缓解而得到改善。本研究还显示，帕罗西汀联合癸酸氟哌啶醇治疗难治性强迫症，不良反应轻微，出现锥体外系反应的患者联用安坦治疗后可缓解，失眠患者联用苯二氮艹    卓类药后睡眠改善。提示该治疗方法安全性高，依从性好。

    综上所述，强迫症病理机制尚不明确，患者的社会功能缺损明显，帕罗西汀联合癸酸氟哌啶醇治疗难治性强迫症是一种安全有效的方法，且能明显改善患者的社会功能。

【】
  ［1］ Blier P，de Montigny C.Possible serotonergic mechanisms underlying the antidepressant and anti-obsessive-compulsive disorder responses［J］.Biol Psychiatry，1998，313

［2］ 沈渔邨.精神病学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2001：468

［3］ Campbell KM，McGrath MJ，Burton FH.Differential response of cortical-limbic neuropotentiated compulsive mice to dopamine D1 and D2 receptor antagonists［J］.Eur J Pharmacol，1999，371

［4］ Sullivan RM，Eckert MJ，Tse WS，et al.Effects of quinpirole on cental dopamine systems in sensitized and non-sensitized rats［J］.Neuroscience，1988，83（3）：781

［5］ Little KY，Zhang L，Desmond T，et al.Striatal dopaminergic abnormalities in human cocaine users［J］.Am J Psychiatry，1999，156（2）：238

［6］ Flament MF，Bisserbe JC.Pharmacologic treatment of obsessive-compulsive disorder：Comparative studies［J］.J Clin Psychiatry，1997，58（suppl 12）：18

［7］ 王国强，张亚林，杨世昌.强迫症病因病机的临床辨证思考［J］.临床心身疾病杂志，2006，12（6）：67

［8］ Tibbo P，Warmeke L.Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia：epidemiologic and biologic overlap［J］.J Psychiatry Neurosci，1999，24：15

［9］ 喻东山.强迫症治疗的新进展［J］.中华精神科杂志，2005，38（1）：50