病理性修饰疾病

【关键词】  病理性修饰疾病；拔毛癖；抠皮肤癖；咬指甲癖

    强迫谱性障碍包括强迫性购物障碍、强迫性性行为障碍、间歇性暴发性障碍、盗窃癖、纵火癖、病理性赌博、强迫性使用［1］、额叶-纹状体障碍（多动抽动综合征、躯体变形障碍和疑病症）［2］和病理性修饰疾病（拔毛癖、抠皮肤、咬指甲），其共同特征是有共同遗传背景，5-羟色胺（5-HT）能不足［3］，且不能自控，应用5-HT回收抑制剂（SSRIs）有效。本文介绍三种病理性修饰疾病。

    1 拔毛癖

    拔毛癖是故意反复的拔毛，拔毛时引起快感，减轻焦虑［4］，患病率为0.6%［5］。成人起病年龄平均13 a，女性为多［4］；儿童起病年龄约为18 mo，年龄越小，男女分布越相近［5］。

    1.1 病因

    1.1.1 生化  SSRIs和多巴胺（DA）阻断剂治疗拔毛癖有效，提示5-HT不足和DA升高可能引起拔毛癖。同样，阿片拮抗剂纳曲酮治疗拔毛癖有效，提示内源性阿片肽激活可能引起拔毛癖。

    1.1.2 环境因素  毛发的颜色（如灰色）、形状（如卷曲或终端分岔）或质地（如粗糙）可引起拔毛，特定的认知可诱发拔毛（如：“我的眉毛应是对称的”）［5］。对外貌的否定信念和害怕否定评价都影响拔毛严重度。

    1.1.3 情感  负性情感体验如焦虑、紧张、孤独、疲劳、内疚、愤怒、犹豫不决、挫折和兴奋，都可引起拔毛癖患者拔毛，因为拔毛可逃避负性情感体验［5］；100%的年幼儿童拔毛癖都有家庭应激因素，如父母分居、无家可归、失业或有精神疾病［5］。

    1.1.4 状态  正在上课、学习、阅读、坐着工作、看电视、打电话、驾车、在浴室或卧室中，容易触发拔毛［5］。

    1.2 表现

    1.2.1 拔法  拔毛癖患者可在身体的任何部位拔毛，最常见部位为头发、睫毛和眉毛。可用手指拔，也可用镊子、毛刷或马梳拔。拔下的毛可在指间搓，脸上搓，嘴里嚼，肚里咽［5］。

    1.2.2  躯体后果  拔毛癖引起毛发减少，毛囊损害，头皮灼痛，新生毛发的结构和形状改变；由于咀嚼毛发，可致珐琅质侵害和齿龈炎；咽下毛发，易感胃肠毛粪石，毛粪石导致厌食、呕吐、体重减轻，甚至死亡［5］。

    1.2.3 心理后果  拔毛癖成人60%以上的避免游泳和理发，20%以上的避免去明亮的公共场所，30%以上的风大天气感到不适。50%以上的报告自尊心下降、抑郁、激惹和无吸引力［5］。

    1.2.4 诊断  DSM-Ⅳ拔毛癖诊断标准：（1）拔毛前或试图避免拔毛时紧张；（2）拔毛时有松弛感、愉快感和满足感；（3）普通内科疾病或其他精神障碍不能解释拔毛；（4）拔毛引起职业、社交或其他功能显著损害［5］。

    1.2.5 亚型  （1）有意识拔毛，占拔毛癖15%～34%，用拔毛控制个人体验（如：一种强烈的欲望、焦虑或心烦意乱）、躯体感受（如：痒或烧灼感）或认知（如：灰色的毛发不好看）。（2）无意识拔毛，占拔毛癖的5%～47%，久坐时发生，是一种“习惯性”拔毛行为，与任何情感体验或认知无关（如，当我注意集中另一件活动时，开始拔毛）。（3）上述两种类型皆有者占19%～80%［5］。

    1.2.6 共患  拔毛癖常共患抑郁症（39%～65%）、广泛性焦虑症（27%～32%）、惊恐障碍（18%）［5］、强迫症（13%～27%）［4］、物质使用（15%～20%）和人格障碍（55%）［5］等。年幼拔毛癖儿童常共患焦虑障碍（50%）、发育问题（40%）和慢性儿科问题（20%）等。

    1.3 药物治疗

    1.3.1 氯丙咪嗪  一项10 w双盲、交叉设计研究给拔毛癖患者单盲服安慰剂2 w，再服氯丙咪嗪和去甲丙咪嗪各5 w，当服氯丙咪嗪时，13例患者中12例显著改善拔毛症状［1］。

    1.3.2 碳酸锂  一项开放标签研究发现，10例拔毛癖患者服碳酸锂后，8例拔毛次数减少，拔毛量减少，毛发稀疏程度减轻。碳酸锂通常对冲动控制障碍有效，但对强迫症状无效。碳酸锂对拔毛癖有效，说明拔毛癖的冲动是一靶点［4］。

    1.3.3 纳曲酮  Christenson等在一项6 w随机、双盲、平行研究中比较了纳曲酮和安慰剂，发现纳曲酮组比安慰剂组显著改善拔毛癖症状［4］。

    1.3.4 氟西汀  Christenson等做了一项双盲交叉研究显示，氟西汀和安慰剂都不改善拔毛。Streichenwein和Thornby也发现，应用氟西汀80 mg·d-1足疗程治疗，但疗效仍与安慰剂无显著差异［5］。

    1.4 行为治疗

    1.4.1 种类  专家认为，习惯性逆转、觉知训练和兴奋控制是拔毛癖的核心干预，其他干预如自我监督、厌恶、隐蔽敏化、否定实践（让患者站在镜子面前做拔毛动作，但不是真的拔毛）、松弛训练和过度矫正，只在必要时使用［5］。

    1.4.2 验证  Woods等治疗拔毛癖发现，院禁治疗加习惯性逆转组优于等待名单组［5］。Azrin等将34例拔毛癖患者随机分配用习惯性逆转或否定实践，习惯性逆转到4 mo时拔毛减少99%，而否定实践到3 mo时拔毛减少87%［5］。

    总之，任何一种治疗对拔毛癖均无显著疗效［5］，假定联合治疗效果更好，但疗效难以维持［5］；SSRIs治疗拔毛癖有效的患者比治疗OCD有效的患者复燃率高［4］。4 a随访中，总症状仅减少40%［5］。

    2 抠皮肤

    2.1 概念  抠皮肤又称神经症性抓痕，是对健康皮肤过度的抠抓或挤压，或习惯性抠抓已损害的皮肤，导致大量疤痕，抗组胺药和皮质类固醇无效。小型双盲研究证明，SSRIs治疗有效［3］。

    2.2 氟西汀  21例慢性病理性抠皮肤患者服用氟西汀，渐增至80 mg·d-1，服用10 w，证明有效（Simon等，1997）［3］。一项开放标签试验给15例抠皮肤患者服用氟西汀6 w，8例有效，将这8例患者随机分配服用氟西汀或安慰剂治疗6 w，4例氟西汀组依然有效，4例安慰剂组回到疗前水平［3］。

    2.3 其他药物  (1)氟伏沙明：一项12 w开放试验显示，14例抠皮肤患者服用氟伏沙明有效（Arnold等，1999）；(2)奥氮平：难治性抠皮肤患者服用奥氮平（5 mg～7.5mg·d-1）或奥氮平强化氟西汀有效；(3)3例普威综合征患者服用托吡酯，衰减抠皮肤行为［3］；(4)其他病例报告：抠皮肤患者服用帕罗西汀、多虑平、氯丙咪嗪、纳曲酮、肌醇和哌咪清有效。

    3 咬指甲

    咬指甲又称咬甲癖，是习惯性过度咬指甲或修剪甲上皮。一项10 w双盲交叉试验给25例严重咬指甲患者服用氯丙咪嗪和去甲丙咪嗪，14例患者完成试验，结果发现，氯丙咪嗪（120 mg·d-1）比去甲丙咪嗪（135 mg·d-1）效果好［3］。

【】
  ［1］ Georgiades K, Lewinsohn PM, Monroe SM, et al. Major depressive disorder in adolescence: the role of subthreshold symptoms［J］. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2006，45(8)：836

［2］ Mataix-Coles D, van den Heuvel OA. Common and distinct neural correlates of obsessive-compulsive and related disorders［J］. Psychiatr Clin N Am,2006，29(2)：391

［3］ Denys D, Pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder and obsessive-compulsive spectrum disorders［J］. Psychiatr Clin N Am, 2006，29(2)：553

［4］ Grant JE, Potenza MN. Compulsive aspects of impulse-control disorders［J］. Psychiatr Clin N Am, 2006，29(2)：539

［5］ Woods DW, Flessner C, Franklin ME, et al. Understanding and treating trichotillomania , what we know and what we don’t know［J］. Psychiatr Clin N Am, 2006，29(2)：487