血小板减少性紫癜非药物治疗进展

【摘要】  特发性血小板减少性紫癜是一种常见的出血性疾病，对内科无效的病例，脾区照射、脾栓塞、脾切除等非药物治疗是安全有效的。根据患者具体情况选择非创伤的脾区照射，或者微创的腹腔镜下脾切除和脾栓塞，或者创伤性的脾切除，都能达到良好的治疗效果。

【关键词】  脾照射；脾栓塞；脾切除；血小板减少

    特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种原因不明的自身免疫相关疾病。大部分患者经过肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗可以缓解或痊愈。但对内科治疗无效或反复发作且有较重出血的病例，脾区照射、脾栓塞、脾切除等非药物治疗为安全有效的措施，因此本文就ITP非药物治疗进展进行综述。

　　1  脾区照射

　　脾脏是产生血小板抗体的器官和血小板破坏的场所，在ITP的发生机制中起重要作用。脾区照射其机制可能是高能量射线使脾脏萎缩，脾功能被削弱，血小板抗体水平下降，破坏减少，达到类似切脾的效果。放疗方法：术前B超或CT模拟定位，画出体表投影标志，以脾门为中心设10 cm×10 cm 方形野照射，以皮下6 cm 为剂量点，给予6~8 MVX线或60 Co γ线照射，具体治疗剂量，治疗时间，学者之间有一定差异，鹿全意等[1]采用200 cGy/次，隔日或每日1次，总量2 000 cGy 为1疗程，间歇1~2周，重复1疗程，治疗期间每周复查脾脏B超1次，重新定位，治疗ITP42例，治疗前平均血小板<30×109/L，治疗后平均19 d 血小板计数达最高值。治疗2个疗程后显效19例，良效12例，进步4例，无效7例，总有效率为83．3%，对35例患者随访6个月，15例血小板>50×109/L，临床症状消失。王晓英[2]用多抗甲素注射液加小剂量脾区放疗，总剂量800~1 200 cGy。43例患者接受2个疗程的多抗甲素静滴及2个疗程的脾区照射，显效26例，良效9例，进步6例，无效2例，总有效率95．3%。多抗甲素注射液作为一种免疫制剂，能直接提升血小板，使破坏了的血小板得到新生，而脾区照射可减少血小板的破坏和PAIgG的产生，因此他们认为两种方法合用为顽固性ITP的治疗提供了新的治疗途径。

　　姜玉华[3]探讨脾脏放射治疗小儿难治性原发血小板减少性紫癜(RITP)，脾脏照射1．5 Gy/次，5次/周，共10次，总计15 Gy。放疗后血小板数量较放疗前显著增加(P<0.001)，临床症状及体征明显好转，放疗结束2月后临床评价，有效率86．7%。1年后复查，有效率66．7%。3年后随诊，有效率60%。未发现与放射治疗有关的并发症。因此采用脾脏照射是治疗小儿RITP安全有效的方法，且可避免脾脏切除。郑翠苹等[4]采用放疗前CT检查了解有无副脾并画出体表投影，模拟机定位。前后对野放疗，每次200 cGy，每周2~3次。总剂量12~16 Gy，间歇2周重复1个疗程。结果显示12例患者接受2个疗程的放疗，显效5例，良效4例，进步2例，总有效率91．7%，脾区放疗后PAIgG水平显著下降，部分病例T细胞亚群比值异常得到纠正。5例随访3年血小板均比较稳定，未见出血现象。任保志等[5]采用三维适形脾区照射治疗ITP30例，至少90%以上的处方剂量包括脾区，分割方法，每次1．8 Gy，每周5次，共17次，总剂量30．6 Gy，三维适形放疗组与药物治疗组的总有效率分别为87%和73%，2组疗效比较无显著差异，因此三维适形脾区放疗疗效高，不良反应小，与药物治疗的疗效相当，可成为脾区放疗指数较高的CITP首选疗法之一，亦可成为脾动脉栓塞复发的补救治疗。

　　2  脾栓塞

　　1979年Spigos首先采用部分脾栓塞术(PSE)治疗脾亢获得成功，现在这一技术已广泛用于临床，其临床疗效接近于脾切除术，其机制是脾动脉部分栓塞至脾组织广泛梗死、机化、纤维化，削弱了脾脏吞噬及破坏血小板的能力，从而达到治疗目的。有多种栓塞剂用于脾栓塞，如弹簧圈、明胶海绵、可分离球囊、聚乙烯硅橡胶球，而明胶海绵比其他栓塞剂易得，使用方便，且价格便宜，国内外大部分学者均采用明胶海绵，其栓塞作用肯定，能达到预期形态学改变。 葛晋源[6]等采用PSE加糖皮质激素治疗9例难治性原发性ITP， 栓塞剂采用明胶海绵颗粒， 栓塞范围70%~80%，术中术后常规用抗生素预防继发感染，术后地塞米松逐渐减量至停用。术后12 h 血小板数开始上升，72 h 血小板计数均>100×109/L，术后7~10 d 血小板计数达最高值，10 d 后血小板计数逐渐下降并稳定。其中4例停药随访2年以上，3例随访6月以上，均无复发。赵振华等[7]采用PSE治疗难治性ITP32例，显效66%，良效13%，进步9%，无效12%，总有效率88%；术后血小板抗体PAIgG，PAIgA，PAIgM均值较术前下降，PAIgG术前术后均值在正常范围内，PAIgA和PAIgM均值术后降至正常。丁国良等[8]采用PSE治疗ITP 10例，达到60%~70%的脾血管被栓塞，术后l周血小板发生明显变化，术后2周达较高水平，并维持相当长时间，6个月随访疗效仍显著，病人血小板数量平均为86．2×109/L。但脾动脉部分栓塞最常见的副作用主要是左上腹痛、发热、恶心、脾破裂，最严重的并发症是脾脓肿，其后果往往是死亡。预防和治疗栓塞后副作用及并发症的有力措施：(1)严格掌握脾栓塞的适应证，对有慢性肝炎、肝硬化近期肝肾功能不良者，应十分慎重；(2)避免脾脏完全性栓塞，脾脏是人体的免疫器官，完全性脾栓塞导致免疫功能明显下降，加上门静脉逆流入脾静脉，从而引起肠道细菌有机会滞留于脾脏内，最终导致致命性感染，从而引起死亡，国内外经验已证明了这一点；(3)早期采用抗感染治疗措施。术前5 d 服用甲硝唑，术前1 d 清洁灌肠，术中灌注抗感染药物，术后常规抗感染10 d；(4)有效地控制疼痛，防止横膈受压，使肺通气良好，防止肺炎和肺不张的发生；(5)术后注意水及电解质平衡。

　　1916年Kaznelson首先采用脾切除术原发性ITP。脾切除后破坏了血小板抗体产生的部位，又切除了破坏血小板的场所，是目前治疗ITP最有效的方法之一。曹苇等[9]采用脾切除术治疗原发性ITP202例，有效率84．1%，无效15．9%，无效病例继续在内科治疗，但激素用量较术前减少。俞建平等[10]采用脾切除术治疗原发性ITP24例，术后住院期间血小板计数≥100×109/L为91．7%，随访(20±16)  个月，血小板计数≥50×109/L为79%，经统计学分析显示：性别、年龄、病程、激素治疗的反应、术前血小板计数、出院时血小板计数、术后PAIgG值对脾切除术后疗效无预测价值。朱功兵等[11]采用脾切除术治疗原发性ITP58例，术后2周血小板计数≥100×109/L为81．03%，术后2月随访总有效率79．31%，术后6月随访总有效率78．85%，11例复发。术前1周给予大剂量的激素治疗，手术时可增加血小板的数量而减少出血，对血小板计数偏低的患者，手术开始前输注浓缩血小板悬液可减少术中出血，因此必须掌握脾切除的适应证[9~11]：(1)经皮质激素和内科治疗无效，病程>6个月以上者；(2)激素治疗虽有效，但停药或减量后复发，或需大剂量泼尼松30 mg/d 以上维持才能控制出血者；(3)激素治疗有禁忌证或难以坚持者；(4)有颅内出血倾向，经内科治疗无效者，最近开展了微创的腹腔镜脾切除术(LS)。郑朝旭等[12]采用LS治疗难治性ITP29例，总有效率82．8%，他们比较了LS与开腹脾切除术(OS)的效果[13]，发现LS比OS手术时间短、出血量少、疼痛轻、术后恢复饮食快、并发症低，疗效相近。因此LS是替代OS治疗ITP的良好方式。

　　综上所述，脾区照射、脾栓塞、脾切除等非药物治疗难治性ITP有明显疗效，但必须掌握好适应证，注意并发症的防治，根据患者具体情况选择创伤小、恢复快、并发症少，疗效好的方法进行治疗。

【】
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　　/[ 2/] 王晓英.多抗甲素注射液加小剂量脾区放疗ITP43例疗效观察/[J/].浙江临床医学,2003,5(5):325-326.

　　/[ 3/] 姜玉华,程玉峰,赵潍萍,等.照射脾脏治疗小儿难治性原发血小板减少性紫癜(附15例临床报告)/[J/].山东大学学报医学版,2003,41(6):676-677.

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　　/[ 5/] 任宝忠,韩 磊,冯长伟,等.三维适形脾区放疗与药物治疗慢性特发性血小板减少性紫癜疗效比较/[J/].临床血液学杂志,2005,18(5):279-280.

　　/[ 6/] 葛晋源,张鲁勤.部分脾栓塞术治疗原发性血小板减少性紫癜临床分析/[J/].临床医学,2004,11(6):1132-1133.

　　/[ 7/] 赵振华,王伯胤,徐利军,等.难治性特发性血小板减少性紫癜脾动脉栓塞治疗前后血小板抗体变化/[J/].现代中西医结合杂志,2006,15(2):154-155.

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　　/[10/] 俞建平,高 松.脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜/[J/].中国临床医学,2005,12(3):456-457.

　　/[11/] 朱功兵,陈启龙.脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜/[J/].中国普通外科杂志,2005,14(8):602-604.

　　/[12/] 郑朝旭,吴志棉,陈国泰,等.腹腔镜脾切除术治疗难治性特发性血小板减少性紫癜/[J/].中国微创外科杂志,2005,5(1):52-53.

　　/[13/] 郑朝旭,陈国泰,吴志棉,等.腹腔镜脾切除术与开腹脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜/[J/].中华普通外科杂志,2005,20(6):344-346.