超声心动图在肺动脉栓塞诊断中的价值
【关键词】 肺动脉栓塞；超声心动图
肺动脉栓塞(PE)，是指各种栓子堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临床综合征。是一种常见、多发、死亡率很高的疾病，以往临床对于此病的正确诊断比较困难，经常发生漏诊和误诊。因此，近几年来国内外对肺动脉栓塞的诊断越来越关注，尤其是对影像学的诊断方法更加重视，本研究旨在探讨超声心动图在肺栓塞诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
为本院2002年6月—2005年12月门诊及住院的肺动脉栓塞患者，共37例，其中男27例，女10例，年龄45~75岁，平均60岁。临床表现为活动后心慌、气短、全身乏力、胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难等。行心脏超声、心电图、肺CT断层、核素肺灌注、通气显像等检查，确诊为急性肺动脉栓塞32例、慢性肺动脉栓塞5例。
1.2 仪器与方法
超声心动图检查仪器为美国HP2500型及PHILIPS IE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5~3.5 MHz。患者取平卧位或左侧卧位，取左室长轴、心尖四腔心、大动脉短轴、心室短轴及剑下四腔心等切面，仔细观察右房、右室、主肺动脉及左右肺动脉分叉处、下腔静脉等处有否血栓影像，测量右房、右室舒张末期内径、肺动脉及分支的内径、室间隔及右室前壁的厚度和运动，测量左、右室功能。用彩色多普勒观测三尖瓣返流量、测量三尖瓣返流速度，估测肺动脉压力，测量肺动脉及右室流出道频谱的峰值血流速度、加速时间、减速时间、右室射血时间及右室射血前时间等。全部资料数据入超声工作站保存。
2 结果
2.1 超声心动图结果
肺动脉栓塞的M型及二维超声表现：(1)右房、主肺动脉干、左右肺动脉分支内及分叉处可见附壁或活动性实质性中低等回声，附壁血栓可向远端延伸。 (2)右房、右室内径增大；主肺动脉及左右肺动脉增宽，室间隔与左室后壁呈同向运动，室间隔向左室侧偏移，右室前壁、后壁增厚，运动幅度减低。(3)右心功能减低，下腔静脉内径增宽。
2.2 脉冲及彩色多普勒表现
三尖瓣出现不同程度的返流，通过三尖瓣返流速度的测定，估测肺动脉压力(肺动脉高压分轻中重三级)。肺动脉及右室流出道峰值血流速度减低。彩色多普勒血流暗淡。左右肺动脉出现大块血栓阻塞时则管腔内几乎无明显的血流信号。当附壁血栓形成管腔狭窄时，该处血流速度加快，血流亮度增加，或呈五彩镶嵌。肺动脉频谱形态改变，出现特有的“指拳征”。肺动脉频谱血流加速时间及射血时间缩短等。 表1 急、慢性肺动脉栓塞患者的超声心动图表现[略]
3 讨论
3.1 检查超声心动图的必要性
肺动脉栓塞的临床表现具有多样性，差异较大。轻症患者可无明显症状或仅劳累性气短、间歇性胸闷，重者可突然死亡[1]。在本组病例中有1/3以上的患者是以胸闷、气短、呼吸困难等症状到心内科就诊，且被误诊为冠心病、心绞痛、急性冠脉综合征等心脏内科疾病。而经过超声心动图检查后，被诊断为急性肺动脉栓塞。在这些病人中部分有明确的诱发原因，如冠脉介入术后、肿瘤切除术后、腰脱卧床20 d 以上等等，也有些患者则没有明确的诱发因素。因此，我们认为对于非心内科及呼吸科就诊的此类患者，应尽可能常规做超声心动图检查，以起到对肺动脉栓塞患者的筛选作用，同时起到定性、定量及鉴别诊断的作用；此外，应提高超声诊断人员对肺动脉栓塞疾病的高度认识，普及有关肺动脉栓塞的临床表现、致病因素、诊断标准等知识。对来自各个诊室及内外科的检查患者尤其是右心增大的患者应高度重视，打破以往对右心增大患者首先考虑是否有先心病可能的思维模式，增强对肺动脉栓塞的敏感性，从而做到降低误诊及漏诊，提高诊断的准确率。
3.2超声心动图诊断肺动脉栓塞的诊断标准及临床意义
急性肺动脉栓塞的超声检查分为超声心动图和周围血管超声两部分。本研究主要探讨超声心动图在肺动脉栓塞中的应用。急性肺动脉栓塞时二维超声可表现为右心系统和主肺动脉及其分叉处血栓形成，这是肺动脉栓塞患者在超声检查最直接和最明确的表现。在本组中急性肺动脉栓塞占15?6%，慢性肺动脉栓塞占40?0%。血栓多为附壁血栓，但也可有活动性血栓。同时还可出现右心负荷过重和肺动脉高压的表现；右房、右室扩大，室间隔与左室后壁呈同向运动，左室变小，急性肺动脉栓塞占87?5%，慢性肺动脉栓塞占100%；右室壁运动普遍减弱，右心功能下降，这是由于右室压力急剧增高及心肌缺血缺氧加重而造成。另外剑下四腔切面可检查出下腔静脉的扩张。脉冲及彩色多普勒在肺动脉栓塞的诊断中也起到了很重要的作用[2,3]。肺动脉压力升高时，三尖瓣会出现不同程度的返流，通过测量三尖瓣的返流速度，利用简化的柏努力方程(△P=4V2)肺动脉的压力。为临床提供轻中重肺高压程度的诊断，其中轻度肺高压=30~50 mmHg（1 mmHg=0?133 kPa）；中度肺高压=51~70 mmHg；重度肺高压≥71 mmHg。肺动脉的血流频谱形态出现特有的改变，“指拳征”在绝大部分患者中都可检测到，在急性肺动脉栓塞中占90?6%，慢性肺栓塞中占100%。其表现特点为：收缩早期突然加速，加速支上升陡直，加速时间和射血时间缩短，峰值流速前移到收缩早期，而后提前减速，可于收缩晚期血流再次加速，出现第二个峰。这种特有的频谱形态的改变是由于肺动脉病理变化引起肺血管硬度增加、容量减低，以致肺动脉血流峰值提前所致[4,5]。
【】
/[1/] Stein D P,Henry W T. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embocism stratifred according to their presenting syndromes/[J/].Chest,1997,112(10):974-979.
/[2/] 王剑鹏,刘延玲,李 靖,等.超声在诊断肺动脉栓塞中的应用研究/[J/].中华超声影像学杂志,2005,14(3):202-204.
/[3/] 栾姝蓉,裴金凤,张维吾,等.超声心动图诊断急性肺动脉栓塞的价值/[J/].心肺血管病杂志,2001,20(2):98-100.
/[4/] 潘永寿,郭盛兰,刘唐威,等.经胸超声心动图诊断急性肺动脉栓塞的价值/[J/].超声医学杂志,2005,21(3):195-197.
/[5/] Rudino R R, Jackson R E, Gudfrey G W,et al. Use of two?dimensioral echocardingraphy for the diagnosis of pulmorary embolus/[J/]. J Emeny Med,1998,16(1):5-8.
