腹腔镜联合孕三烯酮治疗子宫内膜异位症
【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合孕三烯酮子宫内膜异位症的临床价值。方法 对86例子宫内膜异位症患者在腹腔镜下行手术治疗后，加用孕三烯酮2.5 mg/次，每周2次，治疗3~6月。结果 86例均在腹腔镜下成功完成手术，随访12~24个月，症状控制率100%，复发4例复发率4.7%(4/86)；36例合并不孕症者术后联合孕三烯酮治疗，妊娠22例，妊娠率61.1%(22/36)。结论 腹腔镜手术应用于各期子宫内膜异位症，联合孕三烯酮治疗，复发率、低受孕率高，可获满意治疗效果。
【关键词】 子宫内膜异位症；腹腔镜；孕三烯酮
子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病，可导致痛经、不育，且易于复发，严重影响患者生活质量，近年来发病率有上升趋势［1］。本病虽是一种良性病变，但因异位内膜具有转移和种植能力，难以根治，单纯的药物治疗复发率较高。随着腹腔镜的广泛应用，它已成为诊治子宫内膜异位症的重要手段。但术后仍易复发［2］。孕三烯酮目前已成为国产药中治疗子宫内膜异位症的首选药物。我院应用腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗86例子宫内膜异位症，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004年5月—2005年10月我院收治子宫内膜异位症患者86例，年龄18~45岁（平均31.2±4.5）岁，病程最短3个月，最长12年，其中合并不孕36例，根据1985年美国生育学会修订的子宫内膜异位症分期标准［3］（r?AFS）进行分期：其中Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期47例，Ⅳ期12例；其中14例有腹部手术史，且有6例曾有开腹行卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除史，所有患者肝肾功能正常，无腹腔镜手术禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 手术治疗
在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用Stryker腹腔镜，于手术开始后首先探查盆腔各器官及盆腔腹膜，术式根据病灶情况选用以下几种：（1）术中全面探查盆腔并行临床分期，分离粘连，基本恢复盆腔解剖结构；（2）行盆腔浅表或较深部异位病灶烧灼术：用双极电凝烧灼盆腔腹膜上的异位结节，尤其是卵巢粘连部位的盆腔腹膜以及子宫后壁的异位结节和骶主韧带处的异位结节；（3）行子宫内膜异位囊肿剥除或附件切除术， 首先分离囊肿与周围粘连，再用吸引器刺入囊壁内， 边抽吸囊液边冲洗囊腔，基本干净后完整剥除囊壁， 双极电凝止血， 恢复其正常卵巢形态，对于年龄大、无生育要求、宫内膜异位囊肿为多房、囊壁不易剥除、曾有开腹行宫内膜异位囊肿手术的患者， 可考虑采用双极电凝或P?K刀切除一侧附件；（4）不孕症患者术中同时行双侧输卵管亚甲蓝通液术，输卵管堵塞者行输卵管造口术；（5）子宫切除术：对无生育要求、痛经严重、伴有明显子宫病变或子宫腺肌病者，在切除异位病灶的同时切除子宫，仅保留部分卵巢，子宫全切时采用LAVH或CISH，子宫次全切除采用三套圈法；（6）所有手术结束后，用大量生理盐水冲洗盆腔，并放置甲硝唑，必要时置入引流管，术后用抗生素预防感染。
1.2.2 药物治疗
所有患者于术后3 d 开始口服孕三烯酮，每周5 mg ，分2次服用，对于不孕症患者及轻症患者服用3个月，重症者服用6个月。
1.2.3 疗效观察
患者均于术后定期随访，内容包括：痛经、性交痛、不规则腹痛、月经紊乱等自觉症状及B超检查。（1）缓解：指无症状，未发现盆腔肿物；（2）改善：指仍有原症状，但程度减轻，体检无阳性体征，未发现盆腔肿物；（3）复发：指B超检查再次发现盆腔内肿物或再次出现周期性、渐进性腹痛。同时了解药物的副反应，每月复查肝功，合并不孕者，观察停药后能否受孕。
2 结果
2.1 手术情况
86例子宫内膜异位症患者均在腹腔镜下成功完成手术：59例行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，其中有9例行单侧附件切除术，8例同时行子宫切除术；27例行盆腔异位病灶清除术，所有的手术标本经病理检查均确诊为子宫内膜异位症。
2.2 疗效
所有患者手术后辅以孕三烯酮3~6个月，并随访12~24个月，发现所有患者治疗后其下腹痛和腰骶部疼痛消失，月经量减少，多在用药2个月出现闭经，停药后1月左右月经复潮，经量正常。盆腔检查：子宫正常大小，表面光滑，骶韧带变软，直肠陷凹的结节消失或显著缩小，盆腔触痛消失，B超检查盆腔未见异常，症状控制率100%。有4例（4.65%）患者停用孕三烯酮半年后复发，复发的病人均为Ⅲ、Ⅳ期患者，36例合并不孕者中有22例妊娠，妊娠率为61.1%。
2.2 副反应
89例患者有35例体质量轻度增加，12例阴道点滴样出血，8例在服药2~4个月出现转氨酶轻度升高，停药后给予保肝治疗后转氨酶很快恢复正常，只有3例未服完疗程。
3 讨论
3.1 腹腔镜在治疗子宫内膜异位症中的优势
子宫内膜异位症是妇科的常见病和多发病，也是导致不孕症的重要因素，其中30%~40%并发不育［4］。子宫内膜异位症的治疗目的主要是缓解疼痛、去除子宫内膜异位病灶、恢复正常生育功能。临床上治疗方法较多，可采用药物或手术治疗，单纯药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，虽然能使子宫内膜异位囊肿缩小，但不能完全消除，囊肿周围反复出血，可导致组织纤维化，在输卵管周围形成致密的粘连，正常卵巢组织被包裹，可以影响卵巢排卵及输卵管拾卵的功能。有［4］报道，如果病灶直径在1cm以上者完全依靠药物清除，已属不可能。自腹腔镜广泛应用于临床后，对盆腔子宫内膜异位的诊治起到很大的作用，腹腔镜检查及手术中活组织检查是诊断内异症的“金标准”［5］，腹腔镜检查可使一些无明显子宫内膜异位体征的Ⅰ、Ⅱ期患者的子宫内膜异位得到早期诊断，腹腔镜手术创伤小、恢复快，属微创手术，腹腔镜手术除了剥离和切除囊肿外，还可以对盆腔进行全面的检查，视野更加开阔，在图像放大的情况下，更易发现一些微小病灶，并予以电凝处理，在彻底清除病灶方面明显优于开腹手术，从而有利于痛经症状的缓解；对于子宫腺肌病，无生育要求患者，同时行子宫切除术，更利于消除症状；对年轻不孕者，该法同时可松解输卵管卵巢周围组织的粘连，促进输卵管卵巢功能的恢复，相对于开腹手术可减少粘连的机会，加上反复冲洗盆腔，可改善盆腔内环境，提高术后妊娠率。研究表明，腹腔镜可明显提高轻、中度子宫内膜异位症不孕患者的妊娠率［6］。
3.2 术后辅以药物治疗的必要性
子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病，手术治疗只能去除肉眼能辨认的子宫内膜异位病灶，对于镜下才可见的微小病灶、非典型的病灶，以及侵袭位置较深、术中因粘连致密、分离时破裂、不能彻底清除的病灶，术后易因激素的影响继续增殖而导致复发。文献［7］报道，非根治性手术，术后3年复发率为38%~51%，所以，子宫内膜异位症手术后的药物治疗对消除或抑制残存的病灶及防止复发是非常必要的［8］。孕三烯酮是近年来用于治疗子宫内膜异位症的一种有效药物，它是三烯类合成激素，具有抗孕激素和抗雌激素的作用，并有雄激素样的活性，能抑制促性腺激素的释放，引起卵巢分泌功能的抑制，使血中雌激素和孕激素水平都下降，另外还可以直接作用于子宫内膜和异位子宫内膜受体，从而使子宫内膜和异位子宫内膜萎缩，并且在停药后卵巢可恢复排卵，给患者创造了生育机会。本组86例子宫内膜异位症患者采用上述治疗，不但有效控制了症状、减少了术后复发，同时也提高了受孕率。
【文献】
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