胃肠道手术早期肠内营养对术后感染影响的临床观察
作者：庄逸辉，廖泽飞，吴淼，张诚华
【摘要】 目的 探讨胃肠道术后早期肠内营养对术后感染的影响。方法 对比早期肠内营养组(53例)与对照组(46例)术后感染和肠功能恢复情况。结果 胃肠道术后早期肠内营养组术后肠鸣音恢复、排气、排便时间、术后感染率明显低于对照组。结论 早期肠内营养能够降低胃肠手术术后感染率和促进胃肠功能的恢复。
【关键词】 胃肠道手术；肠内营养；术后感染
外科手术后营养支持已受到临床重视，胃肠手术后早期肠内营养在提高患者免疫力、加快胃肠功能恢复也逐渐被临床医师所接受。本研究就胃肠手术后早期提供肠内营养与对照组术后常规禁食、肠外营养、胃肠减压相比较，对比术后肠功能恢复情况及术后感染情况，显示早期肠内营养在促进肠功能恢复和预防术后感染方面有明显优势，现报告如下。
1 材料与方法
1．1 病例选择
病例均为本院2004年10月—2006年5月胃肠外科胃肠手术病人，共99例(主要为胃癌和结直肠癌)。分为肠内营养（EN）组和对照组。EN组53例中男32例，女21例，年龄34~84岁，对照组46例中男28例，女18例，年龄39~78岁。EN组术中将鼻肠管放至Treitz韧带10 cm 以下或胃空肠吻合口输出襻下20~30 cm 处，或术中空肠造瘘置管，术后12~24 h 内肠鸣音恢复后开始自鼻肠管缓慢滴入5%糖盐水250 ml （滴速20~40 ml/h），观察无明显腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应后将能全力(荷兰Nutricia)500 ml 用5%糖盐水500 ml 稀释，开始缓慢滴入（滴速10~20 ml/h），若无不良反应后，逐渐增加滴速(40~50 ml/h)，12 h 后改为能全力500 ml 滴入，术后48 h 增至1 000 ml，术后72 h 后每日滴入1 500 ml(含热卡1 500 kCal，氮9．6 g，热氮比131：1)（1 kCal=4?185 kJ），滴速60~100 ml/h，同时可进食流质饮食，术后1周左右停止灌注，病人进食半流饮食。对照组术后进行常规输液、静脉营养等，肛门排气后开始进食。两组病人的性别、年龄、病种、术前应用抗生素情况无显著性差异。
1．2 观察内容
胃肠术后感染并发症（如肺炎、切口感染、腹腔内感染、 病毒性感染）；术后肠功能恢复排气、排便
1．3 统计学处理
肠功能恢复排气、排便时间用均数±标准（±s）表示并用t检验进行统计学处理，术后感染率用χ2检验进行统计学处理，P<0．05有显著意义。
2 结果
从表1中可见肠内营养组肛门恢复排气或排便时间明显比对照组提前(P<0．01)，感染率明显比对照组低(P<0．05)。术后感染：肠内营养组：肺部感染1例、腹腔积液1例，切口感染2例，病毒性感染1例，感染率9．4%，对照组：肺部感染3例、腹腔积液2例、切口感染5例、膈下脓肿l例，病毒性感染1例，感染率26?0%，两组感染对比有明显差异(P<0.05)。表1 两组临床观察结果比较（略）
3 讨论
正常肠道内细菌多达400余种，主要是需氧菌、兼性菌及厌氧菌，正常情况下处于共生状态，维护着肠道菌群的生态平衡，一旦处于创伤、手术等应激时，机体免疫防御功能下降，这些菌群则又是造成机体感染的主要因素[1]。因此如何提高机体在高应激状态下的免疫力，减少肠道菌群易位的发生是目前关注的重点。多数胃肠道手术病人，在术前大多处于高应激分解、高代谢紊乱状态，在术后应激状态下营养处于负氮平衡，机体蛋白质代谢旺盛。传统观点认为胃肠手术病人一般在肠功能恢复排气后才允许进食，而且认为禁食时间长有利于防止吻合口瘘、促进吻合口的愈合。然而大量研究表明，胃肠手术病人术后数小时内小肠的蠕动、消化、吸收功能即可恢复[2]。术后早期给予提供肠内营养能够增加胃肠道血流并改善吻合口局部血液循环，促进吻合口愈合，减少吻合口瘘的发生率。因此及时给予提供胃肠营养是减少术后感染并发症发生的关键。术后早期肠内营养在改善胃肠道功能、恢复肛门排气、排便，进食时间提前，改善全身免疫功能方面已得到肯定[3~5]。在此基础上机体能够更好地抑制全身炎症反应，减少全身或局部感染的发生。EN进入胃肠道内可刺激胃肠道，激活肠道神经内分泌系统，促进胃肠道激素的合成和释放，使消化道的重要器官的血流量增加，加速门静脉系统血液循环，营养物质中营养因子直接进入肝脏较肠外营养更具优势，肠内营养还可改善肠黏膜的屏障功能，防止因肠黏膜缺血、感染、损伤与营养不良发生屏障功能障碍导致的肠源性感染[6]，有利于其功能的恢复和提高全身免疫力。EN内含有谷氨酰胺及纤维素，既能促进术后胃肠功能恢复，还可促进氮平衡，保持肠黏膜完整，防止细菌易位和肠道毒素入血[7]。谷氨酰胺是淋巴细胞，巨噬细胞的主要“燃料”，有较强的免疫恢复作用。因此肠内营养免疫功能的恢复作用强于肠外营养。术后早期肠内营养有利于改善术后患者的肠黏膜循环、上皮细胞直接从肠道摄取能量及改善微生态环境，防止肠道菌群易位[3,8]，有利于保护肠黏膜屏障，减少细菌感染，促进肠蠕动，促进肠功能恢复，以利于尽早口服进食，同时也减少病人住院费用。由于能全力的不良反应有腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，容易导致早期肠内营养实施的失败。我们的经验是早期由5%糖盐水缓慢滴入，再以5%糖盐水与能全力稀释，最后改为纯能全力滴入，循序渐进，这样能够很好地避免以上不良反应，从而顺利地进行早期肠内营养的实施。
【】
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