关节镜下双股半腱肌腱重建后交叉韧带
作者：曾昭池 黄华扬 陆国平 扶晓明 朱志勇 温超轮
【摘要】 目的 探讨关节镜下双股半腱肌腱转移重建后交叉韧带(PCL)术的临床疗效。方法 采用开口螺旋肌腱剥离器剥离半腱肌腱，保留肌腱远侧附着点，在近侧腱肌交界处切断，对折成两股编织，转移到关节镜下重建PCL。隧道内口侧使用可吸收挤压螺钉固定，股骨隧道外口加强固定。结果 手术16例，平均随访23．5个月。Larson评分由术前58分提高到93分，Lysholm评分由术前54分提高到90分，所有患膝术前后抽屉试验及Lachman试验均阳性，术后仅2例抽屉试验弱阳性，l例Lachman试验弱阳性。结论 （1）关节镜下使用双股半腱肌腱转移重建PCL较B?PT?B通过隧道时柔顺通畅。（2）隧道内口可吸收螺钉挤压固定，愈合后内口消失，可避免韧带撞击内口使之逐渐扩大引起重建韧带松弛。（3）隧道内外口的坚强固定，使重建后交叉韧带有足够刚强度。
【关键词】 关节镜；后交叉韧带；重建
后交叉韧带断裂是一种较少见的膝关节损伤，对于该病，以往多主张采用非手术，但临床研究表明，该损伤非手术治疗最终导致膝关节功能退废[1]，因此主张手术重建后交叉韧带。我院自2002年5月以来，采用关节镜下双股半腱肌腱转移、可吸收螺钉挤压固定重建后交叉韧带，不仅手术创伤小，并发症少，而且临床效果良好。现报告如下。
1 临床资料
1?1 一般资料
本组16例，男12例，女4例。年龄18~48岁，平均28．5岁。病程25 d ~3个月，所有病人均有膝关节疼痛、跛行、股四头肌萎缩等症状， 患膝后抽屉试验及 Lachman 试验均阳性。2例伴有前交叉韧带(ACL)损伤，4例伴有半月板损伤，2例伴有内侧副韧带损伤。
1?2 手术方法
1?2.1 合并损伤的处理
关节镜下先检查，然后行半月板修复或切除，并对其他膝关节病损予以处理，内侧副韧带损伤采用髂胫束重建，2例伴有ACL损伤者同时取B?PT?B重建。
1?2?2 韧带重建区准备
关节镜下查明PCL损伤后，即进行髁间窝内侧壁及平台后侧清创，使韧带重建入口点清晰可见，彻底切除断裂的后交叉韧带。
1?2?3 半腱肌腱准备
于胫骨结节内侧缘纵行切开皮肤长约1．5 cm，显露半腱肌腱，用开口螺旋肌腱剥离器套入半腱肌腱，远侧附着点不切断，顺肌腱近心方向向上推剥切断肌腱并抽出，割除残余肌肉，近侧向远侧对折至肌腱附着处，用0号可吸收线在肌腱两侧分别用连续套缝法将双股肌腱编织成一束备用。
1?2?4 确定重建入口点及制作股骨、胫骨隧道
用PCL胫骨定位器，屈膝90°，由胫骨结节内缘1．0 cm 平台下3．0 cm 至平台后缘中线或后缘中线下0?5 cm，制作直径0．9 cm 的胫骨隧道，再用PCL股骨定位器制作由股骨髁内上方至髁间窝内侧壁原PCL附着点前缘中点直径为0．9 cm 的股骨隧道。
1?2?5 转移半腱肌腱重建PCL
用软钢丝从股骨隧道外口穿入再从胫骨隧道内口向外穿出，将编织好的韧带近侧端牵引线穿入钢丝套圈，从股骨隧道外口拔出钢丝、拉出牵引线，将韧带的近侧端牵引出隧道口，拉紧韧带牵引线，用8 mm×23 mm 可吸收空心挤压螺钉从胫骨隧道外口拧入至近隧道内口，螺钉末端与隧道内口平齐，屈膝30°，拉紧重建韧带，并在此角度保持一定的张力，用8 mm ×23 mm 可吸收挤压螺钉由股骨隧道内口拧入至与髁间窝内侧壁平齐为止。探查张力，作抽屉试验及膝关节伸屈活动无异常后冲洗膝关节腔，关闭切口。
1?3 结果
16例患者均获得门诊随访，平均随访23．5(12~34)月。随访指标包括与术前相同的Larson评分、Lysholm评分、Lachman试验及后抽屉试验物理检查以及患者主观评价。末次随访结果：Larson评分法功能评估术前平均58(35~79)分，术后平均93(84~98)分，Lysholm评分法功能评估术前平均54(38~78)分，术后平均90(82~99)分，Larson评分平均提高35分，Lysholm评分平均提高36分。所有患膝术前后抽屉试验及Lachman试验均阳性，术后仅2例抽屉试验弱阳性，1例Lachman试验弱阳性。所有患者主观评价膝关节功能明显增进，对效果满意。
2 讨论
2?1 PCL重建的必要性
不少学者主张对单纯后交叉韧带损伤采用非手术治疗，但从新近一些国内外报道来看，支持手术治疗该病的观点日趋增多[2]。我们在临床中发现，后交叉韧带损伤造成的关节不稳定最终会导致创伤性关节炎的发生。吴海山等[3]认为对于症状不稳定和有功能障碍(包括复合性不稳，直向位移>10 mm)的病例应予手术治疗，他们还认为患者在关节活动时的主观不稳是选择手术治疗的重要指标。我们认为手术治疗后交叉韧带损伤，对于纠正膝关节不稳定，并防止损伤后期发生创伤性关节炎是至关重要的。
2．2 双股半腱肌腱转移重建PCL的可行性
半腱肌腱作为移植物重建PCL的评价不一。Sterner等[4]随访评价了半腱肌重建交叉韧带的强度，并对一组采用半腱肌腱和髌韧带重建后交叉韧带疗效进行对比，显示半腱肌腱移植重建后交叉韧带有良好的强度，效果优良。赵金忠等[5]采用半腱肌腱转移重建PCL，术后1年Lysholm评分平均为90．7分，效果满意。本组16例采用双股半腱半膜肌腱转移重建PCL，平均随访23．5个月，Lysholm膝关节功能评分术前平均54分，术后平均90分，效果满意。认为半腱肌腱是一个重建PCL的很好的移植物。
2．3 PCL重建术关节内入口的确定
股骨髁间窝内侧壁入口一般在距软骨1．2 cm 处。本组胫骨隧道内口在胫骨平台后缘中线或胫骨平台后缘中线下0．5 cm 处，操作简单。必要时再加股骨内髁后缘长2 cm 的切口，伸入剥离子，在关节囊前方向后推移关节囊，避免钻隧道时损伤后部组织，本组仅3例增加切口。从随访的结果可以看出，Lysholm膝关节功能评分由术前54分提高到术后90分，关节稳定、功能良好。
2?4 PCL重建术的并发症
PCL重建早期多采用金属挤压螺钉[6]，由于金属螺钉不可吸收，骨及金属界面之间容易发生松动，同时螺钉多固定隧道外口，韧带在隧道内有活动间隙，在膝关节屈伸运动时，由于韧带的撞击，隧道内口会逐渐扩大，致韧带松弛、挤压螺钉脱落。本组采取了可吸收挤压螺钉，同时螺钉与内口平齐，在其被吸收替代后内口闭合，消除了螺钉与隧道界面间的松动及内口扩大等并发症的发生。 总之本组采用保留远端附着点的双股半腱肌腱重建PCL，可吸收钉于隧道内口侧挤压固定并于股骨隧道外口加强固定，手术操作简单，固定牢固，术后并发症少，效果好。
【】
/[1/] 谢利民.后交叉韧带损伤国外研究近况/[J/].中医骨伤科,1997,5(2):53.
/[2/] 张俊忠,谷振省.半腱肌肌腱重建后交叉韧带28例报告/[J/].中医正骨,2000,12(10):17.
/[3/] 吴海山,李小华,周维江.自体骨?髌腱?骨移植重建后交叉韧带/[J/].中华外科杂志,1999,(2):93.
/[4/] Steiner M E,Hecker A T,Brown C H,et al.Anter cruciale Ligament graft fixation:Comparison of famstring and Palellar tendon grafts/[J/].J Sports Med(Am),1994,22:240-246.
/[5/] 赵金忠,蒋 土,沈 灏.关节镜下采用国绳肌腱和微型钢板扣重建后十字韧带/[J/].中华骨科杂志,2003,23:129-132.
/[6/] 莫华扬,丁焕文,刘景发,等.关节镜下自体膑腱重建前交叉韧带相关问题探讨/[J/].中华骨科杂志,1999,19:275-277.
