眶颅穿通伤并巨大植物性异物存留1例
作者：颜美荣，卢明，周一鸣，彭昌福，王芳
【关键词】 眶颅穿通伤；木质异物；诊断；
病人，男，44岁。因夜间骑摩托车不慎侧翻摔伤致左眼疼痛，视物不见伴左侧头痛5 h 急诊入院。入院时体检：患者生命体征正常，精神欠佳，意识清楚，急性病容，查体合作，全身检查未发现明显皮肤擦伤、软组织挫裂及骨折体征。专科情况：视力，右眼0．7，左眼无光感，左眼睑未发现伤口，明显肿胀，左眼球向内上方固定，球结膜高度水肿，眼球结构视不清，左眼玻璃体积血，混浊，眶压增高，CT薄层(层厚7 mm，层距7 mm)扫描，眼球后方至蝶鞍旁可见一条状低密度影，边缘清楚。MRI检查，左眼球后部至颅内蝶窦左旁海绵窦可见一长T1短T2异常信号，长约5．63 cm，直径4 mm，距前房约0．82 cm，视神经结构不清楚，颅内未见异常病灶，筛窦及蝶窦无异常，初步考虑为眼球穿通伤，眼球内、球后、视神经孔及左侧海绵窦区条形非金属异物存留，球内及球后间隙性出血，左视神经损伤。眼科和神经外科共同商讨后，在气管插管静脉复合麻醉下行左眼球内容物剜除、眶清创并异物探查取出术。术中见眼球11点方位巩膜有全层穿孔裂口，扩大切口清除眼内容物后，见眼球后部可见深色圆柱形异物，在做好开颅准备的情况下，缓慢从眶内试拔异物，随着异物拔出，生命体征无明显变化，遂将异物全部拔出，创面无明显出血，用过氧化氢液、抗生素生理盐水反复冲洗异物通道，眼球壁，最后间断缝合巩膜及筋膜囊，眼球内置引流条，球结膜作水平连续缝合，球结膜下注射抗生素及地塞米松，无菌敷料加压包扎，结束手术。术毕入监护病房，密切观察生命体征变化，大剂量抗生素预防感染。
术后1周复查MRI，蝶鞍、鞍旁、脑干、小脑及脑室无异常信号，异物信号消失呈术后改变，住院10 d，无明显并发症，痊愈出院。随访1月，无不良反应。讨论 眶颅贯通伤临床少见，眶颅贯通伤并异物存留则更为罕见。共同特点是异物贯通眼眶，通过骨性缺损或薄弱部位进入颅内。异物入颅途径：经眶上裂或眶内壁或视神经孔入颅[1~4]。本病例，异物直接穿透眼球，经视神经孔入颅达鞍旁。颅眶贯通伤并异物存留，这是一种特殊类型的损伤，这种损伤的严重性不仅在于眼功能的损害，更可造成脑及血管的损伤，处理不当可导致严重并发症而危及生命。本例夜间受伤，面部无明显的软组织损伤，眼睑无创口，仅表现为眼球的损伤和视功能的丧失，CT检查仅表现为球后眶尖及颅内的线状低密度影像，无颅内出血及其他脑损伤征象，如果不仔细检查和针对病情分析，就很容易造成误诊。在报道中就有误诊的病例，误诊的原因是：(1)询问病史不够仔细，医生专科化导致对伤情认识不足；(2)过分依赖X线和CT检查，虽然X线和CT检查对诊断颇有帮助，但植物性异物均不易被识别，所以在阅片时对任何疑点不应轻易放过。(3)治疗时清创不彻底，导致异物存留[5]。本病例在CT检查怀疑有异物的情况下，我们及时作了MRI明确了诊断。诊断明确后的异物处理至关重要，眼科应请神经外科医生会诊，了解颅内损伤情况，仔细商讨，共同制定取出异物的方案。眼科医生贸然在没有脑外科医生现场指导下进行异物取出术，将有可能造成非常严重的后果。本例及时请了脑外科医生会诊，确定异物颅内已达鞍旁海绵窦，因没有发现颅内有明显出血，也没有颈内动脉的损伤表现，加上异物形态规则，故决定在做好开颅准备的情况下，从眶内进行异物取出。这不仅避免了开颅对脑的损害，而且减轻了病人的痛苦，缩短了伤后的恢复时间，也减轻了病人的负担。
通过对本病例的，对眶颅穿通伤并植物性异物存留的诊疗过程，我们有如下体会：(1)详细询问病史，包括致伤原因，伤后的意识变化和肢体活动情况；(2)对于眼眶部受伤致眼痛，视力丧失的患者，应认真检查眼部，然后进行CT扫描，但对于植物性异物不易被影像学识别，应进行MRI进一步检查[6]，有条件的，最好进行CT三维重建，提高确诊率和精确损伤程度，以免发生误诊和漏诊；(3)凡疑有颅内损伤，应积极配合脑外科医生会诊，了解颅内损伤程度，异物取出过程中可能发生的危险，尽量使并发症减少到最低限度；(4)对眶颅贯通伤和异物存留的病例制定具体手术方案，应根据异物入路、大小、位置、进入颅内情况及患者生命体征，由眼科和脑外科医生共同商讨，权衡利弊后决定，原则上是尽量从眶部取出异物。但应充分做好开颅准备，同时应在脑外科医生指导下取出异物，使对脑的损伤降到最低程度；(5)眶颅植物性异物存留，若必须经开颅取出异物者，应在全身麻醉下，由神经外科和眼科医生共同完成；(6)眶颅植物性异物存留、植物性异物从眶部经骨性缺损进入颅内，破坏了颅内与颅外的屏障，异物污染重，可把有害物质带入颅内，所以，术中应用过氧化氢液、抗生素液充分冲洗伤道，术后应用大剂量抗生素预防感染，并及时腰穿了解脑脊液变化以推断颅内有无感染，如有感染可进行鞘内抗生素注射治疗，控制感染，避免严重并发症。 一般来说，眶颅穿通伤并异物存留，只要及时诊断，早期进行彻底清创，术后严格控制感染，均可获较好效果。
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