重度失血性休克病人的麻醉处理及容量复苏
【关键词】 出血；休克；麻醉
严重的失血性休克，是创伤外科死亡的主要原因，及时手术止血是唯一可以挽救病人生命的措施，由于病情复杂和凶险，该类病人的麻醉处理和术中直接影响病人的预后和死亡率。我院1996—2005年7月共麻醉该类病人26例，现将我们对重度失血性休克病人的麻醉处理及容量复苏经验介绍如下。
1 对象与方法
1?1 一般资料
本组共26例病人，男21例，女5例，年龄12~56岁，大部为复合伤。其中心脏破裂5例、并肺破裂3例，其余出血原因多为多发性肋间骨折血气胸，肝、脾、肾、肠系膜破裂，后腹膜血肿，骨折，颅脑损伤等复合伤。术前出血量约30%~70%，术前收缩压均＜80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
1?2 麻醉处理
所有病人入室后面罩纯氧吸入，均选气管插入全身麻醉，以咪达唑仑0?05~0?10 mg/kg、芬太尼5~6 μg/kg、维库溴铵0?08~0?1 mg/kg、依托咪酯0?15~0?2 mg/kg，顺序静脉诱导后气管插管，术中间断静注维库溴铵、芬太尼，吸入0?5%~1%异氟烷维持麻醉，并施行头部冰敷或冰帽降温，静脉注射肝素5~10 mg。
1?3 容量复苏
容量复苏与麻醉同时进行。全组病人入室后迅速建立静脉通道3~4条，快速输入晶体液（平衡盐液或生理盐水），胶体液（706代血浆或贺斯），新鲜全血或浓缩红细胞。颈内或锁骨下静脉内置管监测中心静脉压，桡动脉置管测直接动脉压。失血量的1/3~2/3以新鲜血补充，其余以2~3倍的晶体液和胶体液（2：1）补充。使收缩压维持在80 mmHg或平均动脉压控制在50~60 mmHg 水平，低于此水平时快速补液，并给以多巴胺静滴，达到此水平时减缓输速。活动性出血控制后则快速补充血容量，以新鲜全血为主，辅以晶体和胶体液，力求快速容量复苏。待循环基本稳定后，可给以硝酸甘油静滴。根据血气分析给予碳酸氢钠治疗，根据血红蛋白、血细胞压积、血浆蛋白、电解质、血浆渗透压等进行不同液体成分的补充。
2 结果
全组26例患者中，术中镇疼完善、肌松满意。术后无任何心脑肾并发症，痊愈出院者24例（92?3%）；1例（3?8%）脑死亡，术后3个月死于并发症；1例（3?8%）痊愈后残留永久智力低下；术后急性肾功衰竭、DIC、MSOF的发生率均为0。
3 讨论
3?1 失血性休克应争分夺秒实施急救并手术，去除出血因素。麻醉诱导应避免使用抑制心脏及降低血管阻力的药物，以防血压骤降而致心脏骤停[1]。麻醉与手术期间应尽量维持循环系统的稳定和体液的生理平衡，晶胶液结合。新鲜全血为主的补液方案可尽量维持血浆渗透压正常。在止住出血前需适当限制补液量，平均动脉压控制在50~60 mmHg，或收缩压80~90 mmHg，使休克初步逆转[2]。止血完成后应尽快纠正低血容量状态，根据中心静脉压指导补液量和输注速度。无论选择晶体液还是胶体液进行容量补充，都要做到尽早、尽快地维持足够的心脏前负荷，以最大限度缩短组织低灌注的时间[3]。一旦容量补充已经达到维持心脏前负荷的程度后，应立即进行循环容量结构的调整[3]，同时检查血液成分（如血红蛋白、红细胞比容、白蛋白、电解质、血浆渗透压等），根据检查结果选择相应的液体成分输注。中心静脉压正常后，如果血压仍然不能维持正常，提示组织缺氧依然存在，在容量复苏基本满意的基础上，应及时使用血管活性药物[3]，并在中心静脉压指导下继续补液。如果中心静脉压正常，血压也恢复正常，可考虑施行利尿脱水，以预防并发肺水肿和急性肾衰竭。大量输血、补液后容易发生酸碱失衡和电解质紊乱，需注意必要的药物调节。
3?2 严重的失血性休克患者必须重视施行脑复苏，应及早实施头部降温进行保护，头部降温要做到“早期、及时、足够和持续”[4]。
3?3 严重的失血性休克患者，都有不同程度的微循环衰竭，麻醉期间应用小剂量肝素能有效降低血液黏稠度和凝固性，避免术后DIC及MSOF的发生。微量肝素也有可能促使手术切口渗血，但与DIC的发生相比利大于弊。
3?4 本组有1例脑死亡，1例智力明显下降。分析此2例均与术前处于无血压状态的时间较长、脑缺血乏氧过久有关。综上所述，合理的麻醉管理和积极有效的容量复苏，直接影响重度失血性休克病人的治疗效果和预后。
【】
/[1/] 曾邦雄.急症麻醉学/[M/].北京:人民卫生出版社,2001:282.
/[2/] 邓硕曾.危重病人的血液保护与容量复苏/[J/].临床麻醉学杂志,2004,20:694-696.
/[3/] 刘大为.危重病医学/[M/].北京:协和医科大学出版社,2000:108-109.
/[4/] Li Dexin.Selective head cooling?dehydration combined therapy for heain resuscitation/[M/].3rd.Japan Fukuoka:Japanese?Chinese Anesthesiolohy Congress,1993:14.
