提高细菌感染性疾病诊治水平的我见
作者：于建华，刁幼林，朱世银
【摘要】 由于种种原因细菌感染性疾病呈上升趋势，但目前许多医疗单位对细菌感染的诊治水平仍有一定差距。为提高细菌感染性疾病的诊治水平，应努力做好以下几方面工作：（1）提高病原菌培养阳性率、严格规范细菌敏感试验、提高微生物室对疑难病的诊断能力、及时报告检测结果。（2）临床医生应能正确解读微生物检验报告、熟悉掌握和应用微生物学与抗菌药物的知识。（3）加强微生物检验医师与临床医师间的沟通与交流，以确保得出尽可能客观可靠的结论。
【关键词】 细菌；感染；实验室诊断；诊断与
随着高效广谱抗生素的广泛应用，抗肿瘤治疗的深入开展，器官移植和各种介入性治疗的不断应用，皮质类固醇激素的广泛应用，以及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者的不断增多，细菌性感染的发生呈上升趋势，而细菌性感染的有效治疗则有赖于微生物检验医师对病原菌的分离、药物敏感试验（简称药敏试验）和临床医师对抗菌药物的正确选择及制定可行的给药方案。
1 病原菌的分离及药敏试验
1?1 提高病原菌培养阳性率
随着细菌分离水平的提高和对苛养菌检测的重视，细菌培养阳性率上升，但不同级别间存在较大差距，除儿童（科）医院外的专科医院的细菌培养阳性率往往偏低[1,2]，这可能与这些医院的微生物室设备及专业人员配备不足有关。为提高细菌培养阳性率，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》[3]在应用抗菌药物前，首先留取各类标本送检，及时接种，对于存在苛养菌感染可能的标本应同时接种特殊培养基及(或)同时在特殊培养条件下培养。
1?2 严格规范细菌药敏试验
正确的药敏试验结果对于临床选择适当的抗菌药物非常关键。卫生部规定目前我国抗菌药的药敏试验应当遵照临床实验室标准化研究所—美国临床标准化委员会(CLSI/NCCLS)文件进行[4]。随着细菌对抗菌药耐药性的增加、新药的出现以及对药代动力学和药效学的深入认识，药敏试验方法在不断拓展，NCCLS文件也在每年更新。如：1999年推出超广谱β内酰胺酶的表型筛选和确证试验，同时修改了多种口服抗菌药物对肺炎链球菌的判定折点；2004年采用头孢西丁纸片检测耐甲氧西林的葡萄球菌，同时增加了引起生物恐怖的细菌如炭疽杆菌、马勒博克菌、假马勒博克菌的最低抑菌浓度判定标准[5]。近年来，虽然药敏试验取得长足进步，但仍有体内、体外药敏不一致的情况，这其中有方法学本身的问题，其判定折点比较难以预测临床治疗效果。细菌室工作人员应当了解每种药敏试验的特点及局限性，了解耐药机制，多与临床医生交流，逐步积累对于体内外药敏不一致现象的认识。美国疾病控制和预防中心专门设计了药敏试验网页，即多层次抗微生物制剂药敏试验教材（MASTER），它是细菌室进行药敏试验方面继续不可多得的好教材。该网页不仅介绍最新的药敏试验如 NCCLS的更新版，而且有大量的临床病例报道，以问答的形式教授如何针对不同的病原菌选择试验方法及药物，同时指导临床用药。如从新生儿的血培养中分离出B群链球菌（GBS），其母亲产前阴道拭子培养出同样的细菌，产前因青霉素过敏曾静脉用克林霉素预防婴儿感染。试问围生期筛查中培养出的GBS常规是否需要做药敏试验，有GBS定植菌的孕妇应推荐什么预防用药，若该孕妇青霉素过敏时，应选择何种抗生素，GBS对红霉素和克林霉素耐药比例是多少，这些问题对我们深入了解GBS感染和治疗有很大帮助。
1?3 检测结果的及时报告
病原菌的培养及药敏试验的周期较长，如等到培养及药敏试验结果均出来后报告，对于一些危重患者可能会丧失宝贵的抢救时机。在某些发达国家，微生物检测通过进行动态报告，如血培养，微生物室在收到血标本后即在网上登录，如有报警提示细菌生长，马上涂片染色，将涂片结果通过网络报告，再将鉴定及药敏试验结果分别报告，临床医师可通过网络及时获取检验结果，作相应的抗菌药物调整。目前国内许多医院的检验报告也通过电脑网络进行无纸化报告。有的微生物实验室发现血培养细菌生长并做涂片后及时电话通知临床医师，这也是很好的做法。
1?4 提高微生物室对疑难病例的诊断能力
目前越来越多地使用半自动或自动微生物鉴定及药敏分析仪器，并且国内许多微生物室的仪器设备与国外基本相同。在此同时，仍应注重一些基本的检测手段，对于大多数病原微生物，传统涂片染色和培养仍然是最经典的方法。依靠介入技术获得的标本，如组织穿刺标本等，由于标本量少非常珍贵，而这样的病人往往诊断非常困难，因此实验室应当开展撒网式的检查，至少涂3张片子；分别进行革兰染色、抗酸染色、真菌直接压片，并且同时接种血培养基、巧克力培养基、麦康凯培养基、分枝杆菌培养基及真菌培养基，并适当延长培养的时间。同时根据病人的临床特点，考虑特殊的病原菌，如：奴卡菌、放线菌、厌氧菌、军团菌、白喉杆菌的检查时，还需要特殊营养培养基。许多研究表明，抗生素的经验应用会明显降低标本分离培养的阳性率，而涂片染色检查能提供及时有用的信息，尤其经直接涂片染色的脑脊液中的G-双球菌和真菌、痰中的真菌菌丝、深部感染的分泌物中的厌氧菌等，对培养阴性患者抗菌药物的选择具有重要意义。
2 细菌感染性疾病的治疗临床医师应根据患者的临床表现及微生物报告等资料综合分析，做出判断，从而制订有效、合理的用药方案。
2?1 正确解读微生物检验报告[4]
临床医师对细菌培养及药敏试验的方法应有一定的了解，以更好地理解药敏试验报告中敏感（S）、中介（Ⅰ）、耐药（R）的临床意义[6]。应结合临床实际情况分析微生物检验报告，了解并非所有阳性培养都是真正的病原菌，有污染的可能，也可能为应用抗菌药后的菌群交替。使用抗菌药时间较长的感染，疗程中需要复查细菌培养。此外，影响临床疗效的因素很多，有人认为药敏试验结果与临床疗效的符合率约为70%，因此，还应根据病人用药后的效果和临床病情调整用药。
2?2 微生物学及抗菌药物学知识的掌握与运用
临床医师应较好地掌握抗菌药物及临床微生物的有关知识。应掌握各类抗菌药的特性，如抗菌谱、作用机制、体内分布特点、主要适应证及不良反应等，各类感染的常见病原菌及其对抗菌药的敏感情况等，并应用于临床实践。如：尿培养的结果为粪肠球菌（>105CFU/ml），对氨苄西林、红霉素、环丙沙星、呋喃妥因和万古霉素敏感，应该选哪种药物治疗？虽然这些抗菌药均“S”，但选用的指征不同，应该了解何为首选药物，药物的生物利用度、血药浓度和尿药浓度等，结合病情轻重、给药途径，选择合适的药物。
2?3 根据药动学/药效学（PK/PD）原理制订抗菌药的给药方案[7~9]。近10多年的研究发现，抗菌药在体内的疗效与PK/PD指标有关。根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型。时间依赖型包括所有β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺等，对于这些药物血药浓度大于最小抑菌浓度（MIC）的时间是主要的疗效决定因素，对于绝大多数β内酰胺类，必须每日多次给药。氨基糖苷类及喹诺酮类为浓度依赖性药物，这些药物具有较长的抗生素后效应，增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值（Cmax/MIC），可增强杀菌作用，故可以每日1次给药。
3 加强临床微生物工作者与临床医师的交流
美国感染科医师在会诊前通常先走访两个部门，到微生物室了解患者的病原微生物培养情况，去放射科读片熟悉患者的影像学资料，然后去看病人，这样对病人的情况有了一个全面的了解，以利作出正确的诊断与治疗。目前国内临床微生物检验医师与临床医师间的沟通交流不够多，增加交流对感染病的诊断，提高感染病诊治水平有重要作用。如：病人痰液中同时长了铜绿假单胞菌和白色假丝酵母菌，而白色假丝酵母菌所占比例较低，这时该真菌的重要性如何？是否要报告？这种情况下若能结合患者临床情况，了解患者是否存在免疫缺陷，此前抗菌药使用情况等进行诊断，即可得出客观的结论。另外，有条件的可以参加感染科医师及临床微生物检验医师共同参与的研讨会，提高学术水平。通过沟通和交流，临床医师可及时获得患者的病原学检查资料，做出及时的诊断与治疗，提高疗效，同时可学习更新临床微生物知识，提高对感染病原菌的认识，而临床微生物检验医师可以进一步认识到正确的病原微生物检测与报告对感染病诊治的重要性，提高病原学诊断水平。
【】
/[1/] 张婴元,汪 复.提高我国抗感染治疗水平刻不容缓/[J/].中华医学杂志,2003,83:1027-1028.
/[2/] 胡必杰.一个仍被严重忽视的临床难题——感染/[J/].中华检验医学杂志,2004,27:545-548.
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/[4/] 王 辉,陈民钧.加强临床微生物室在感染性疾病诊治中的作用/[J/].中华检验医学杂志,2005,28:2-4.
/[5/] National Committee for Clinical Laboratory Standard.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;Fourteenth informational supplement.NCCLS document M100?S14/[M/].Ayne,Pennsylvania:NCCLS,2004:151-159.
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/[7/] Andes D,Anon J,Jacobs M R.Application of pharmacokinetics and pharmacodynamics to antimicrobial therapy of respiratory tract infections/[J/].Clin Lab Med,2004,24:477-502.
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