改良背驮式肝移植治疗终末期肝硬化
作者：刘江伟，张永久，雷涛，张雷华，王江，吴辉，梁晓丽
【关键词】 背驮式肝移植；肝硬化
2004年11月和12月我们应用改良背驮式肝移植术式成功为2例终末期肝硬化患者实施了手术，目前两位患者存活良好，现如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
1.1.1 例1，男性，41岁。反复呕血、黑便8年，腹部胀满l年。于1996年发现乙肝“大三阳”，1997年行胃大部切除手术，2003年8月在我院行经颈静脉肝内门脉系统分流术（TIPS），先后20次消化道大出血，术前1年发现糖尿病，靠应用胰岛素维持。查体：面色灰暗呈慢性肝面容，明显贫血貌，极度消瘦，体质量55 kg，腹部膨隆，腹壁浅静脉明显曲张，腹部有大量腹水，腹部移动性浊音阳性。血常规：HGB 55 g/L，WBC 1．8×109/L，PLT 24×109/L。肝功能：血清白蛋白25 g/L，肝功能Child C级，总胆红素36 μmol/L，血BUN 10.12。HBV基因拷贝数：9.56×109/ml，HBsAg（+），HBcAb（+）。患者于2004年11月25日再次出现消化道大出血，给予紧急抢救，并下三腔管 12 h 后止血。诊断：（1）终末期肝硬化失代偿期；（2）上消化道大出血。2004年11月28日在全麻下行改良背驮原位肝移植术。腹腔内有腹水6 000 ml，切除病肝，门静脉主干内充满血栓，术中取栓。
1.1.2 例2，男性50岁。发现乙型肝炎15年，反复腹胀纳差6年。患者于1989年体检中发现乙肝表面抗原阳性，1998年以来因腹胀、纳差多次入住我院消化内科，经抽腹水、利尿等。查体：轻度贫血貌，皮肤及巩膜中度黄染，面部散在蜘蛛痣，腹部膨隆，肝脾肋缘下未触及，肝区轻度叩击痛，腹部移动性浊音（+）。化验：血小板减少，40×109/L，粪潜血试验（+），总胆红素21 μmol/L，乙肝六项：HBsAg（+），HBcAb（+），丙肝抗体阳性，心电图提示：不完全左前分支传导阻滞，T波改变，肾脏ECT检查提示：双侧肾小球滤过率降低，双肾功能严重受损，磁共振提示：肝硬化、肝脏萎缩，脾大、腹水。诊断：（1）乙型肝炎后肝硬化伴大量腹水；（2）丙型肝炎。2004年12月28日在全麻下行改良背驮式肝移植术。术中见门静脉主干前壁有附壁血栓向远侧延伸至肠系膜上静脉，肝左右动脉变异，其中肝左动脉直接于腹腔干发出，肝右动脉自胆总管右侧发出，肝左动脉较细，故分离出脾动脉起始部，远侧切断结扎，近侧与供体肝动脉行端端吻合。
1．2 手术方式
除常规供肝的切取、保存、修整，病肝的切除及供肝植入外，我们采用改良的背驮式肝移植术式：病肝切除后将受体肝右、肝中、肝左静脉以4-0prolene线缝合封闭。供肝修剪时将下腔静脉上端及下端以4-0prolene线缝合封闭，在下腔静脉后壁中央开一长4~5 cm 卵圆形口。植入肝时在受体肝静脉开口下方约1 cm 的下腔静脉前壁处剪去一块长约4~5 cm，然后与供受体下腔静脉以4-0prolene线侧侧吻合。
2 结果
2例患者均于术后1个月出院，目前两位患者均存活良好，生活自理，能够从事正常的日常活动，肝功能正常，无血栓形成、排斥反应及胆道并发症等。
3 讨论
肝移植成功由多种因素决定，主要包括：供、受体的选择，供肝的切取、保存、修整和植入，过硬的操作技能，精细完善的围手术期处理，抗排斥反应及各种并发症的预防和处理能力。我们的两例患者均系乙型肝炎后肝硬化终末期患者，其中第2例患者合并有丙型肝炎。两患者在术前皆有大量腹水，肝功能及全身机体状态极差，第1例肝移植患者入院后出现上消化道大出血，生命垂危，且两例患者均存在门脉血栓形成，其中第2例尚有肝动脉血管的变异，手术难度较大，我们对两例患者采用改良背驮式肝移植术式均获得成功，因而认为，恰当的手术方式的选择对患者术后平稳恢复和预防术后并发症的发生起关键作用[1]。经典式原位肝移植因切除受体病肝时连同肝后下腔静脉一并切除，术中必需阻断下腔静脉，造成病人下半躯体、腹腔内血流循环无叩击痛中断，往往带来全身血液动力学的显著变化和伴随下半身淤血的肾功能损害。常规的背驮式肝移植是指在不阻断下腔静脉的条件下用受体的3支肝静脉汇合处（肝左、中合干，或肝右、中合干或肝左、中、右静脉3支合干）与供肝上下腔静脉做吻合。背驮式肝移植有以下优点：（1）保留了受体的肝后下腔静脉，不需大量液体的输注，避免了病人无肝期血液动力学的波动。（2）因不需阻断下腔静脉，避免了静脉转流的繁琐以及可能带来的血管损伤、肾衰竭等并发症。（3）明显缩短了无肝期。（4）避免了肝后下腔静脉和肾上腺的解剖，分离面较小，减少了术中的出血量。但背驮式肝移植仍存在以下缺点：（1）常规背驮式肝移植是采用供肝的腔静脉与受体的肝静脉吻合，所形成的供肝流出道吻合口过小。（2）如果供、受体肝脏体积相差过大，或部分肝移植时血管口径差别大，则吻合口不理想。（3）重建的流出道长度不易掌握，特别是受体肝左、中静脉成形，移植肝需向左倾斜放置固定，易导致血管扭曲。（4）肝脏悬挂在下腔静脉上不易固定，易压迫流出道[2]。改良背驮式原位肝移植是在切除病肝时保留了肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔和肝下下腔静脉关闭，将供肝的下腔静脉与受体的下腔静脉做侧侧吻合，此术式的主要优点在于手术时不需体外静脉转流，减少了手术中血液动力学的紊乱，并减少了肝脏移植后下腔静脉吻合后的狭窄与扭曲，本改良的背驮式肝移植除保留常规背驮式肝移植的所有优点并克服其缺点以外，还有下述优点：（1）无需对受体肝静脉进行成形，简化了手术操作，进一步缩短了手术时间，本组进行的2例肝移植无肝期时间均为50 min。（2）可避免供体腔静脉与受体肝静脉行端端吻合时可能产生的扭曲，保证了肝脏血液回流的通畅，明显减少了各种术后并发症的发生[3]。
【】
/[1/] 张雷华,张永久,雷 涛,等.乙型肝炎后肝硬化原位肝移植1例围手术期/[J/].西北国防医学杂志,2005,26(4):299-300.
/[2/] 吴新民.改良的背驮式肝移植/[J/].青海医学院学报,2003,24(1):19-22.
/[3/] Miyamoto S,Polak W G,Geuken E,et al.Liver transplantation with preservation of the inferior vena cava．A comparison of conventional and piggyback techniques in adults/[J/].Clin Transplant,2004,18(6):686-693.
