巴德材料疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝56例临床体会
作者：赵为元，杨庭华，丁贤章，丁权，杨莉
【摘要】 目的 应用疝环充填式无张力疝修补术腹股沟疝的经验。方法 对本院使用美国Bard公司的疝环充填物及网状补片治疗的56例腹股沟疝的手术方法、时间、术后患者疼痛、住院时间、复发率进行回顾分析。结果 巴德材料疝环充填式无张力疝修补术手术方法简便，术后疼痛轻，恢复快，复发率低。结论 巴德材料疝环充填式无张力疝修补术手术方式更加符合人体解剖结构，效果好，安全可靠。
【关键词】 腹股沟；疝；无张力；修补术
Abstract： Objective To summarize the experiences in the therapy of inguinal hernia via non?tensile herniorrhaphy with hernial ring filling.Methods Operative data were retrospectively analyzed on 56 patients with inguinal hernia treated with Bard company's hernial ring filling and reticular patches.Results Non?tensile herniorrhaphy with Bard hernial ring filling was an operative approach with the virtue of convenience, little pain, rapid recovery and low recurrence.Conclusion The operative manner of non-tensile herniorrhaphy with Bard hernial ring filling, which is safe and reliable, accords with anthropotomy.
Key words： inguinal hernia; non?tensile herniorrhaphy
近几年来，疝环充填式无张力疝修补术，在国内许多都已开展[1,2]。2003年 9月—2004年10月我院采用巴德材料疝环充填式无张力修补腹股沟疝56例，效果满意，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1?1 一般资料
本组56例，男52例，女4例。年龄17~72岁，平均为51岁。直疝19例，斜疝37例。按中华医学会外会疝和腹壁外科学组分型：Ⅰ型：疝环缺损≤ 1?5 cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。Ⅱ型：疝环缺损最大直径1?5~3?0 cm（约两 指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。Ⅲ型：疝环缺损≥3?0 cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。Ⅳ型：复发疝。腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘之间即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时，则视为腹股沟管后壁结构缺损。本组56例患者中，左侧腹股沟直疝Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，右侧腹股沟直疝Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，双侧腹股沟直疝Ⅲ型7例。左侧腹股沟斜疝Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，右侧腹股沟斜疝Ⅱ型12例，Ⅲ型4例，双侧腹股沟斜疝3例（Ⅱ型1例，Ⅲ型2例）。
1?2 修补材料
采用美国巴德公司的聚丙烯网片和聚丙烯材料制成的成型网塞。该材料具有良好的抗感染力和组织相容性，能迅速与人体组织黏合固定。
1?3 手术方法［1］
本组56例均在连续硬膜外麻醉下，采用腹股沟疝环充填式无张力修补术，具体步骤：（1）常规皮肤消毒，清拭术野。（2）沿髂前上嵴到耻骨结节方向做4~6 cm 切口，可以略下延到耻骨结节。（3）切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经，沿腹外斜肌腱膜膜深面钝性向下分离至腹股沟韧带和髂耻束，向上分离出弓状缘、联合腱。（4）寻找到疝囊，将其从精索内游离出到内环水平，达到高位游离疝囊。（5）对大部分疝囊可以游离后翻入腹膜腔内，疝囊过大者予以横断，腹腔端残留疝囊缝合后翻入腹膜腔。远端疝囊可切除、可保留，都需要严格止血。（6）根据疝囊大小选择恰当型号的聚丙烯材料制成的成型网塞置入内环内，使网塞的外瓣与疝环平齐。用可吸收合成缝线把网塞固定于内环周边的腹横筋膜上或更坚强的组织上，令病人增加腹压后确认无腹腔内容物从内环处膨出。如内环过大，可适当缩窄缝合。当腹横筋膜无法承受网塞的缝线张力时，应固定于周围的坚韧组织上，如腹内斜肌、腹横肌腱、凹陷韧带、腹直肌缘、髂耻束上。（7）另取一长10~12 cm，宽6~8 cm 成型聚丙烯网片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面。精索套入成型网片尾部的圆孔内。精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线或能够提供至少14 d 伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1~2 cm 的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。以同一线做连接缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。（8）缝合网片的精索孔的远端裂口完成人工内环。并把补片的尾部置于腹内斜肌浅面，腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定1~2针在腹内斜肌上。（9）精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。（10）缝合皮下组织和皮肤。本组56例患者，均采用连续硬膜外麻醉。术式选择：5例Ⅱ型直疝均采用疝环充填式无张力疝修补术；20例Ⅱ型斜疝除9例因因素采用疝囊高位结扎和内环修补手术，加平片无张力疝修补手术外，余11例均采用疝环充填式无张力疝修补手术，14例Ⅲ型直疝和17例Ⅲ型斜疝中均采用疝环充填式无张力疝修补术；手术时间：单侧原发疝平均40 min，双侧原发疝平均100 min。第1期巴德材料疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝56例临床体会 赵为元，等
2 结果
（1）术后下床活动时间：单侧疝平均8~12 h，双侧疝平均16~24 h。（2）术后止痛药应用情况：47例术后均未用任何镇痛药物，9例使用镇痛药物，均使用1次。（3）术后发热：术后5例有发热，其中1例术后受凉体温38?5 ℃，4例体温均在37?7~38?1 ℃ 之间。均经对症处理后体温情况正常。（4）其他并发症：2例术后2周皮下缝线反应呈条索状硬结。（5）平均住院时间：3?5 d。（6）术后3周均恢复正常生活、工作。（7）随访：56例患者中，随访至今49例，其中1例随访半年后失访。其余病例均在随访中，无1例复发。
3 讨论
疝修补术是基层常施行的手术，虽然疝手术不是大手术，但如手术指征选择不当，手术操作失误，术式选择不对，术后护理不当，常在术后短期内复发。我国腹股疝的在基层医院仍以Bassini，Haisted，McVay和Shouldice传统手术为主，近20年来，无张力修补手术在发达国家已经成为治疗腹股沟疝的主要手术方式，近十年来，随着许多国内外科专家对无张力修补手术的推广和手术修补材料日新月异的，对预防复发起到了重要作用，根据统计资料显示，包括Bassini，Haisted，McVay和Shouldice在内的传统手术复发率大约为11?3%。而包括平片修补术和疝环充填式无张力修补术的复发率约1%~5%[2]。而目前西方国家80%以上腹股沟疝的治疗是应用无张力修补术，其复发率约在1%[3]。
3?1 手术方法
应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝，明显地简化了手术操作过程，缩短了手术时间，同时手术创伤明显减少，并且此项技术较易掌握，适合各种规模医院开展此手术项目，此手术的理论依据更符合人体的生理解剖结构，具有无张力的特点。同时人工复合材料具有抗感染能力和组织相容性好等特点，使得术后修补部位更加牢固，同时可降低切口感染率。
3?2 适应证和禁忌证
由于此术式更符合人体生理解剖结构的无张力修补。因此，手术适应证相对更宽，对合并有慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯便秘和高龄患者均可采用此手术方法。特别对患有心血管疾病的老龄患者更加适合，但对严重腹压增高的患者要严格掌握。
3?3 修补方法的选择
Ⅰ型：疝囊高位结扎和内环修补术，也可用平片无张力疝修补手术。Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；如果缺乏人工修补材料时也可以选用Bassini，McVay和Shouldice手术。要注意避免缝合时张力过大。Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术；无人工修补材料时可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术。
3?4 注意事项
（1）手术操作过程要严格无菌操作，彻底止血，腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置引流片。（2）网片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不要出现皱折，确保补片平整。（3）精索不要在补片预留的精索孔处或手术剪裁精索孔处受压和打折。（4）网片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深以免伤及股血管。（5）术中尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。（6）手术中妥善保护好髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。（7）术后常规预防性应用抗菌药物。（8）3个月内避免剧烈活动。（9）术后积极处理增加腹压的因素，有效控制腹压。
3?5 腹股沟疝术后复发常见的原因
（1）传统手术不符合人体生理解剖结构的张力性修补和不同组织的相互缝合，术后伤口疼痛，活动受限，术式选择不当和手术操作技术不熟练。（2）对无张力修补术未真正理解，人工修补材料的放置与缝合不平整或不严密，没有达到完全修补腹股沟后壁的目的。（3）术后腹压增高因素未能得到有效控制。采用疝环充填式补片无张力疝修补术有效降低复发率的关键点在于：①网片可视缺损大小适当裁剪，不留缺损死角，但必须确保修补网片的放置与缝合达到平整和严密即固定补片到位的要求，一定要平片与耻骨结节处的骨膜紧密缝合，以防平片与该处不牢固结合而形成空隙。②术后解除或有效控制腹压增高的因素。③术中严格无菌操作，彻底止血，防止并发感染和血肿也是预防腹股沟疝术后复发的有效措施。
3?6 与传统手术比较
巴德疝环充填式补片无张力疝修补术的皮肤切口为4~6 cm，最小范围的精索和邻近组织的处理，高位游离疝囊而不是高位结扎，避免了传统手术对腹股沟区域结构充分解剖和不符合人体生理解剖结构的张力性修补及不同组织的相互缝合人为张力造成的疼痛，另外，巴德公司生产的网塞及平片所采用的材料为聚丙烯，具有组织相容性好，抗感染能力强的特点，本组56例患者采用巴德疝环充填式补片无张力疝修补术结果表明该手术不仅符合人体解剖结构，而且方法简便、术后疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少。
【】
/[1/] 程远峰,管典伟,马志勇,等.疝环充填式无张力疝修补术在173例腹股沟疝中的应用/[J/].临床军医杂志,2002,30(6):51.
/[2/] 马颂章.无张力疝修补手术的一些问题/[J/].实用外杂志,2001,21(2):67.
/[3/] McCullough W B.二十世纪西方国家疝外科的发展史/[C/].
