用改良跟腱瘢痕瓣治疗瘢痕挛缩性足下垂11例
作者：王浩，黄书润，李小毅，郑文龙
【摘要】 目的 烧伤后瘢痕挛缩性足下垂的临床经验。方法 对跟腱瘢痕瓣进行改良设计，不切开内侧瓣内缘切口，内侧瘢痕瓣不游离，借助辅助横切口，将踝关节复位，同时观察早期烧伤创面的不同处理方法和伤后至手术时间的长短对功能复位的影响。 结果 改良跟腱瘢痕瓣同样能达到踝关节复位至功能位的要求，并且内侧瓣不易坏死；早期切痂者较削痂和自愈者瘢痕瓣坏死率高，病程在2年以上患者复位后效果较病程在0.5~2年患者的差。结论 改良跟腱瘢痕瓣血供丰富，挛缩的跟腱易于松解，安全性高；对烧伤早期切痂者手术时应慎重，手术时机最好在伤后1年左右。
【关键词】 跟腱瘢痕瓣；足下垂
Eleven Patients Treared with Improved Scar Flaps in Tendo Calcaneus for Scar?contracted Drop Feet
Abstract： Objective To summarize the experiences in the clinical therapy for scar?contracted drop feet after burn.Methods The design of burn scar flaps in tendo calcaneus was improved. In virtue of accessary transverse incision, ankle joints were reposited, without incision or free liberation of the internal side's scar flap.Results Improved scar flaps in tendo calcaneus met the need of ankle joints' functional reposition with an additional benefit that internal scar flaps were not prone to necrosis. But higher necrosis rate of scar flaps was found in the patients who accepted crust removal at early stage of burn than in those who accepted crust scraping or got to self?cure. The outcome of reposition was worse in the patients with over two years' course than in those with 0.5~2 years' course. Conclusion Improved scar flaps are not only abundant in blood supply, but also advantage the looseness of the contracted tendo calcaneus. Doctors should be careful of crust removal at early stage, and the best chance should be selected one year after burn..
Key words： tendo calcaneus; scar flap; drop feet
小腿和足踝部深度烧伤后往往因瘢痕挛缩而导致足下垂。对于瘢痕挛缩性足下垂的治疗，现多采用第四军医大学整形烧伤科在1976年创用的跟腱瘢痕瓣延长术[1]。在临床应用过程中，我们对该手术方式进行改良，使手术过程更为简单和安全。1998年7月—2004年10月，我们临床应用了11例，疗效满意，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本组11例，男8例，其中2例为双侧足，女3例，均为双侧足。年龄5~52岁，平均34岁。特重度烧伤后行异体皮+自体微粒皮修复7例13侧足，余3例均为愈合。伤后6个月~1年6例，1~2年3例，2年以上2例。术前检查所有患者均有跛行，站立时足跟离地面5~8 cm 有8侧足，8~11 cm 有5侧足，11~18 cm 有3侧足。
1.2 手术方法
手术采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位。手术步骤如下：（1）先在跟腱正中作纵行切口，长约12 cm，上界在腓长肌肌腹与肌腱交界部，将瘢痕和跟腱一起切开，达到跟腱前脂肪层。（2）再切开跟腱外侧瓣外缘，其方向稍向外倾斜，在近端于肌腱与肌腹交界处切断，使外侧瓣蒂位于下方，瓣长宽比例为4:1或5:1，钝性分离外侧瓣。（3）在正中纵行切口远端（跟腱附着处上方0.5~1.0 cm）向内侧切一横切口，长度约为正中切口的1/4，顺着该切口向内下方作一长约3~5 cm 辅助切口，深度均至深筋膜下。（4）握住足前部，被动背屈踝关节，矫正畸形，如踝关节不能达到正常角度，则切开踝关节囊后壁，使踝关节达到背屈90°。（5）缝合方法同常规跟腱瘢痕瓣法，术后12 d 拆线，3周后练习行走。术中注意：分离外侧跟腱瘢痕瓣时勿损伤分支血管、腓肠神经。
2 结果
术后所有患者踝关节功能均得到改善，术后踝关节均达到90°复位，外观满意，其中有3例外侧瓣末端1~3 cm 出现坏死，该3例均为烧伤后早期切痂、异体皮+自体微粒皮移植患者，经换药后2例愈合，1例行新鲜肉芽组织植皮愈合。术后1年随访，其中有2例病程在2年以上的患者，足跟仍离地约1~2 cm，其余病例踝关节均达功能位，跛行基本消失，可进行日常行走。
3 讨论
小腿和足踝部深度烧伤后踝关节瘢痕挛缩较常见，上有瘢痕切除松解植皮、单纯跟腱延长、局部皮瓣转移修复[1]、带真皮下血管网的皮肤游离移植[2]、“Z”形跟腱瘢痕瓣修复[3]及瘢痕切开松解+持续牵引后植皮修复[4]等方法，也有报道应用显微外科的游离皮瓣移植一次完成手术[5]，上述方法要么手术烦锁、难度大，要么皮片成活率低，功能恢复不彻底，应用显微外科则因局部广泛瘢痕而难以提供可靠的受区血管吻合，故临床意义不大。自从矩形跟腱瘢痕瓣技术应用以来，已使治疗大为简化，效果也得到很大改善。矩形跟腱瘢痕瓣技术是在正中纵行切开两侧均作矩形瓣，内侧瓣蒂在近端，外侧瓣蒂在远端，两矩形瓣相互滑动，跟腱延长，将两跟腱瘢痕瓣的相对切开缘缝合。但在随访中出现多例内侧瓣的远端2 cm 有血运障碍并坏死。后来在此技术后又作改进：适当扩大跟腱瘢痕瓣蒂部，内侧瓣于邻近胫骨内缘作切开，以保留胫后动脉进入跟腱内侧上部的主要皮支。改进后的技术虽然大大保证了内侧瓣的成活率，但在临床应用过程中发现，即使加宽了跟腱瘢痕瓣的蒂部，仍有发生瓣远端血供障碍的可能，而在踝关节复位时，往往需在内侧瓣末端向内侧作一辅助横切口，这样，复位后内侧瓣滑行后和小腿内侧移位不明显，因此，内侧瓣游离已无必要。这一发现是我们对跟腱瘢痕瓣进行改良的基础，改良后的跟腱瘢痕瓣内侧瓣不用游离，在辅助横切口帮助下同样可使踝关节复位至功能位，复位后，外侧瓣末端形成一矩形、内踝后侧形成一梯形继发创面，可中厚皮片修复。改良后的跟腱瘢痕瓣较改良前最突出优点是：内侧瓣远端无血供障碍的可能性。手术中我们发现早期烧伤切痂者较削痂和自愈者更容易出现瘢痕瓣的坏死，这是因为削痂基本保留脂肪层和健康的血管网，而切痂多切至深筋膜层[6]，其浅层原有的解剖结构均遭破坏，现有的血管多为术后重建，管径较细，行程较短，血供范围较小，如果瘢痕瓣较长，则远端极易出现血供障碍。本组病例中有3例术后外侧瓣远端坏死，均为早期切痂后异体皮+自体微粒皮移植手术治疗患者。因此要求我们在对早期手术切痂病例设计外侧皮瓣时，瓣避免过长，并增加蒂的宽度，可形成一个梯形瓣，钝性分离皮瓣时要谨慎、避免损伤细小血管。另外，对于瘢痕挛缩性足下垂治疗时机的选择，原则上应尽早解除挛缩，恢复肢体功能。特别对成长发育中的儿童患者，随其年龄增长及易发生血管、神经短缩，骨关节继发畸形。本组病例中，病程在1年左右的患者在手术时踝关节复位较容易，关节囊无明显挛缩，无需破坏关节囊，经手术治疗后踝关节均能至功能位，行走正常，而病程在2年以上的2例，手术复位后功能虽明显改善，但赤足站立时差。因此，我们认为瘢痕形成后，间隔半年以上、两年以内手术为宜。
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/[1/] 蔡景龙,张宗学.瘢痕治疗学/[M/].北京:人民卫生出版社,1998:348-350.
/[2/]黎云青,熊小兵,肖晓兵.大面积带真皮下血管网的皮肤游离移植治疗四肢严重瘢痕挛缩畸形/[J/].矫形外科杂志,1998,5(5):403.
/[3/] 洪志坚,姜会庆,汪 军,等.跟腱瘢痕瓣的Z形设计及临床应用/[J/].中国修复重建外科杂志,2001,15(5):308.
/[4/] 鲁开化,郭树忠,艾玉峰,等.烧伤后下肢严重瘢痕挛缩的治疗/[J/].中华烧伤杂志,2004,20(2):69.
/[5/] 蔡锦方,孙宝国,王瑞源,等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损/[J/].中华整形烧伤外科杂志,1991,7(3):180.
/[6/] 黎 鳌.黎鳌烧伤学/[M/].北京:人民卫生出版社,2001:117-120.
