7所医院440份病历书写质量分析

                作者：孙学军，安红军，徐金江，于麦生 

【摘要】  目的 分析病历书写中存在的问题，为提高病历书写质量提供依据。方法 随机抽查7所中的440份病历，按有关标准、规定逐项检查评分。结果 总评甲级病案率为92?5%，乙级病案为7?5%，无丙级病历。外科系统甲级病历占91?4%，内科占93?6%。死亡病历中甲级病历占87?8%，出院病历中甲级病历占97?1%。结论 端正态度，加强责任心是保证病历质量的关键因素。

【关键词】  病历；质量控制

　　Analysis on Quality of 440 Medical Records from Seven Hospitals

　　Abstract： Objective  To analyze the problems in medical record writing so as to provide facts for the improvement in medical record writing's quality. Methods  From seven hospitals, 440 medical records were drawn out at random, and then were checked item by item according to relevant criteria. Results  Among the 440 medical records, 92.5% belonged to grade A, 7.5% to grade B, and none to grade C.The rate of grade A was 91.4% in surgical system and 93.6% in internal medicine system. Among the death medical records, the rate of grade A accounted for 87.8%, while it was 97.1% in leaving-hospital records. Conclusion  It is the key to the improvement in medical record quality to take up a proper attitude or strengthen responsibility.

　　Key  words： medical record; quality control

    病历是反应疾病发生、、诊治过程及病情转归的重要医疗文件，也是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；同时病历还是教学、科研的基本资料和文书。笔者参加7所医院2004年医护质量检查，抽查了440份病历进行质量评审，现将存在的主要问题及其发生的原因分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1?1  资料来源 

　　病历来源于7所中心或驻军医院2004年的病历，采用随机的方法每所医院抽查出院病历40份（其中死亡病历20份）内外科系统各半，在院病历160份进行环节质量检查，共计440份。

　　1．2  评审依据 

　　严格按照《人民解放军医疗护理技术操作常规》（第4版）、《中国人民解放军医院医疗工作制度》和《中国人民解放军医院分级管理办法》，以及分部制定的《病案质量检查评分表》进行检查，评定甲级病案率。

　　2  结果

　　7所医院病历甲级病案率，分别为97?5%，95%，92?5%，92?5%，92?5%，92?5%，85%。总评甲级病案率为92?5%，乙级病案率为7?5%，无丙级病历。其他结果见表1~4。表1  内外科系统甲级病案率统计[略]
表2  死亡病历与正常出院病历甲级病案率统计[略]表3  440份病历入院记录缺陷统计表[略]表4  440份病历病程记录缺陷统计表[略]

　　3  医疗病历质量存在的主要问题

　　3?1  病案首页 

　　（1）病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。（2）缺少各级医师的手工签名，或缺少主治医师签名。（3）主要诊断选择有误。（4）将肿瘤晚期或慢性病衰竭死亡的病人统计为抢救次数，直接影响医院的抢救成功率。

　　3．2  一般项目 

　　主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间＞2 h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。

　　3．3  主诉和现病史的缺陷 

　　用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达44个字。现病史层次不分明，或病情发展过程未详细描述，或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详（如发现浅表淋巴结肿大，未注明大小、数目，活动度等），或院外诊断、检查、描述不详等。

　　3?4  过去史、个人史、家庭史 

　　过去史描述不全；无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术，但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。

　　3?5  体格检查 

　　鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。

　　3?6  诊断 

　　诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。

　　3?7  病程记录 

　　重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达24 d 没有记录；记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房同意目前诊断和”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注意事项、当前主要矛盾，解决矛盾的主要方法）。

　　3．8  诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统 

　　从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达28?5%。例如：（1）对症处理；（2）完善各种检查；（3）择期手术。这种形式上有，实质上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性；如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足，护理等级低，如一老年急性化脓性胆管炎的病人出现四联征（发热、疼痛、黄疸、休克）医嘱下二级护理。

　　3．9  各种小结内容不够规范
　　
　　转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是：对患者建议、注意事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前'情况。

　　4  原因分析

　　4?1  医师责任心不强，未按规范要求书写 

　　少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改。

　　4?2  各级医师对病历要求不严 

　　一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历，但事实并非如此，病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字，甚至出签字或模仿签字现象。

　　4．3  病案室质控作用未能充分发挥 

　　病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此各都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查，由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。

　　4?4  病历的使用导致雷同化现象比较突出
 
　　机具有强大的粘贴、复制功能，对于记录重复性较多的病历内容确有方便、快捷、节省时间、减少手工劳动、提高工作效率的优点，但少数医生对自己要求不严，对患者不认真询问病史和认真进行体格检查，大量使用现成模板，对同一病种进行简单大量的复制粘贴，以至于出现“张冠李戴”现象，如在一未行手术患者的病历中，出现了手术切口的描述或遗漏过去手术史；男性患者的病历里出现了月经史。这种偷工减料的病历，不能全面真实地反映患者病史，其病历特点、症状和体征出现惊人的相似，病程记录内容不详细，缺乏分析讨论。

　　5  对策

　　5?1  端正态度提高认识，加强医生法律意识 

　　病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历不仅是一个医生态度和工作责任心的体现，而且也是对病人、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。应该实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益[1]。

　　5．2  加强岗前培训 

　　对新分配来的住院医师、进修生、实习生应先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量管理的关键。

　　5．3  加强病历环节质量检查 

　　要在病历形成的过程中进行监控，发挥的功能，对在院病历实时监控，进行环节质量检查，对存在的问题及时反馈信息进行修改，而不是在病历形成后再检查修改。主治医师要在病历的书写过程中把好质量关。要求科主任带病历查房；上级医师查房记录必须进行查阅，发现问题及时纠正，在病历送交病案室之前，必须对每份病历进行认真检查并签名。

　　5．4  发挥医务处的职能作用 

　　定期对归档病案进行抽查，按照《军队医院医疗护理质量综合评价指标体系》中的考评办法，以科主任查房质量为中心，三级检诊、围手术期处理为重点检查，对检查结果及时通报讲评[2]。

　　5?5  病历质量缺陷与各级医师利益挂钩
 
　　病历质量缺陷纳入科室目标管理责任中；本院医师出现病历缺陷与其奖金和年度考核挂钩；进修医生出现病历缺陷，与结业成绩和鉴定挂钩。促进病历书写的质量规范化、科学化。

【】
  　　/[1/] 王 森,任建玲,郑丽萍,等.防止因病案书写不全而引起医疗纠纷/[J/].中华医院管理杂志,2001,17(8):610.

　　/[2/] 刘书锋,张金升,赵玉玲.我院提高医护质量的做法和体会/[J/].实用医药杂志,2004,21(11):1049.