腹内疝37例临床分析

【摘要】  目的 探讨腹内疝发生的病因，提高对该病的认识、诊断及水平。方法 对我院经手术证实的37例腹内疝临床资料进行回顾分析。结果 剖腹探查手术证实为横结肠系膜裂孔疝1例；闭孔疝1例；盲肠旁疝1例；毕Ⅱ式结肠前吻合术后输出段空肠疝入输入段空肠与横结肠系膜间隙6例；Miles术后盆底腹膜裂开所致内疝5例；Miles术后降结肠与侧腹壁形成的间隙致内疝4例；大网膜与乙状结肠造口肠壁粘连形成内疝1 例；1例在梅克尔憩室基础上发生炎性粘连形成腹内疝；因腹腔粘连带与腹膜、腹腔脏器、肠壁、肠与肠之间的孔隙改变形成内疝17例（48．7%）。结论 腹内疝临床较少见，术前诊断困难，均以肠梗阻收入，对有手术史及腹部外伤史，考虑腹内疝者，应及时手术，以防发生肠绞窄、肠坏死。

【关键词】  腹内疝；诊断；治疗

　　Abstract： Objective  To discuss the causes of internal abdominal hernia so as to increase the diagnostic and therapeutic ability.Methods  Retrospective analysis was done on 37 patients with internal abdominal hernia comfirmed by surgical operation.Results  One case with transverse mesocolon pore hernia, one with obturator hernia and one with paracecal hernia were confirmed by exploratory laparotomy. There were six cases whose hernias resulted from the fall of export jejuna into import jejuna after Billroth II anastomoses in front of colons, five from the pelvic bottoms' peritoneal fissure and four from the fissure appearing between descending colon and lateral abdominal wall after Miles' operation, one from greater omental adhesion to sigmoidal wall after sigmoidostomy, and one from inflammatory adhesion on the basis of Meckel's diverticulum. The other 17 cases' hernias (48.7%) were caused by the fissure among celiac adhesive bands, peritonea, celiac organs, enteric walls and intestines. Conclusion  The patients of internal abdominal hernia with operation or injury history in abdomen, who are inclined to be admitted to hospital as ileus due to diagnostic difficulty, should be surgically operated at early stage so that intestinal strangulation and necrosis can be prevented.

　　Key  words：  internal abdominal hernia; diagnosis; therapy

    腹内疝以机械性肠梗阻为主要临床表现，起病急，快，严重者可导致肠管绞窄坏死。一旦考虑此病应立即手术治疗，并妥善处理并发症。腹内疝性肠梗阻术前确诊较困难，手术探查是明确诊断与治疗此病的主要手段。腹部各种手术应严格遵守技术要求，防止出现异常孔隙、减少粘连因素是避免术后腹内疝的关键。1998年9月—2005年8月我们共收治腹内疝性肠梗阻37例，现对其病因、诊治及预防问题探讨如下。

　　1  临床资料

　　1?1  一般资料 

　　本组37例，男25例，女12例，年龄16~67岁，平均39岁，发病至手术时间为8 h~2个月，平均4 d。

　　1．2  类型 

　　横结肠系膜裂孔疝1例；盲肠旁疝1例；闭孔疝1例；毕Ⅱ式结肠前吻合术后输出段空肠疝入输入段空肠与横结肠系膜间隙6例；Miles术后盆底腹膜裂开所致内疝5例；Miles术后降结肠与侧腹壁形成的间隙致内疝4例；大网膜与乙状结肠造口肠壁粘连形成内疝1例；1例在梅克尔憩室基础上发生炎性粘连形成腹内疝；因腹腔粘连带与腹膜、腹腔脏器、肠壁、肠与肠之间的孔隙改变形成内疝17例（48．7%），其中肠坏死  4例，行疝复位裂孔修补、粘连松解、肠切除吻合后治愈。

　　1．3  临床表现

　　本组病例均有明显的腹痛、 腹胀、 恶心、呕吐及肛门停止排气排便。 查体腹部均可见肠形、蠕动波，腹部有压痛与肠鸣音亢进，随病情进展出现肠管绞窄、腹膜刺激征，病人疼痛难以耐受，辗转不安。腹部平片均示肠腔扩张、多个液平或孤立性肠袢扩张。其中15例经2~3次腹部X线片示同一部位孤立积气、积液影，腹腔穿刺4例中抽出血性液体1例。

　　1．4  治疗方法 

　　37例均以肠梗阻入院，非手术治疗症状未缓解，积极做好术前准备，常规插胃管行胃肠减压，迅速纠正水电解质、酸碱平衡紊乱与休克。急诊行剖腹探查术，术中证实为腹内疝，切除疝环、肠管复位解除梗阻、切除坏死肠袢，尽可能地接近于生理解剖复位。消除各种病理性腔隙，吸净腹腔炎性液体、脓液，清除坏死物质，防止腹腔其他脏器和切口污染[1]。术后给予禁食水，持续胃肠减压，抗感染，补液，静脉营养支持，维持水电解质平衡等治疗。

　　1．5  结果 

　　术后3~4 d 肠功能恢复，进流质饮食，逐渐过渡到普食，本组除出现1例切口感染，均无严重的手术并发症，无手术死亡。

　　2  讨论

　　凡肠疝自原来位置通过腹腔中正常或异常孔隙进入腹腔另一腔隙中则称为腹内疝。由于腹腔内孔隙的存在，形成了内疝的基础—疝环，肠管就有可能通过疝环致肠管嵌顿而形成腹内疝，而腹内疝所引发的肠梗阻，一般为闭袢性肠梗阻，处理不及时极易发生肠管绞窄坏死，术前很少确诊，早期诊断，早期手术是获得治愈的关键[2]。根据疝环的来源，腹内疝可分为以下几种。

　　2?1  先天性腹内疝 

　　由于先天性腹腔内孔隙所致的腹内疝较少见，所以术前确诊极为困难，均为术后确诊。一般具有典型的疝环、疝囊、疝内容物等典型结构。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、闭孔裂孔等，均为先天性腹内疝的发生基础[3]。先天性腹腔内孔隙产生的主要原因有：（1）肠系膜缺损是人类背侧肠系膜的部分退化。（2）缺损或薄弱是胚胎发育期该器官血运不足区的增大而形成。（3）胎儿时期由于盲肠下降，回盲部系膜发生相当快速的延伸，使回盲部系膜形成缺损。（4）在胎儿时期，大部分肠管由脐带移入腹腔。在较大压力下可使肠管沿着阻力最小的途径蠕动前进，并逐渐通过肠系膜的薄弱纤维结构而形成腹内疝。（5）当两层上皮相对时，中间缺乏结缔组织基质支持而发生融合，产生间隙或缺损。（6）发育过程中肠管扭转时，肠系膜与后腹膜壁层之间残留空隙，旋转异常及中肠固定不良时易引发该病。本组病例中有3例由此原因而形成腹内疝。

　　2．2  后天性腹内疝

　　2?2?1  粘连型 

　　任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间、脏器与腹壁的粘连带而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。本组因手术及腹部创伤所致的粘连带与腹膜、肠管、肠系膜及腹壁形成孔隙，粘连带是构成疝环的主要成分[4]，本组3例为肠梗阻术后，1例为原肛门再造术后，8例为阑尾切除术后，均属此型腹内疝性肠梗阻。

　　2．2．2  胃大部切除 

　　Billroth Ⅱ式术后形成腹内疝，无论是结肠前或结肠后Billroth Ⅱ式，吻合口后空隙的存在均有可能成为腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。目前临床上多数学者认为，只要吻合口无张力、横结肠不受压迫，输入袢应尽可能短为佳，结肠前以10~15 cm 为宜，结肠后以8~12 cm 为宜，本组7例腹内疝均发生于Billroth Ⅱ式结肠前胃大部切除术后。

　　2?2?3  术后裂隙型 

　　直肠癌根治术后腹内疝：本术式后腹腔内可形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，若缝闭不良则可造成内疝，二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀所致盆底腹膜裂开，形成间隙，肠管进入即可造成的腹内疝。本组4例是因为术后未缝合降结肠、乙状结肠系膜与左侧腹膜裂隙小肠疝入致腹内疝[5]。本组5例发生于直肠癌根治术后，其原因是盆底腹膜缝合不严密、术中麻醉效果不良和术后严重腹胀有关。

　　2?2．4  胆总管探查T管引流术后腹内疝 

　　T管与腹壁、肝脏、胆总管之间形成的孔隙，肠管可经此孔隙形成腹内疝。本组5例均经手术确诊。

　　2．2．5  混合型腹内疝
 
　　先天性因素与后天性因素同时存在。往往在先天因素的基础上合并后天病变，造成腹内疝的发生。如本组1例在先天性梅克尔憩室基础上发生炎性粘连形成腹内疝，肠管嵌入造成腹内疝性肠梗阻。

　　2．3  腹内疝的术前诊断困难 

　　几乎全部病例都在剖腹探查时才明确诊断，我们体会其诊断要点为：（1）既往有过腹部手术史与肠梗阻病史。（2）有发病突然，出现重度的急性绞窄性肠梗阻症状，又不能用其他原因来解释时应考虑本病。（3）对肠梗阻病例，腹部查到包块，又不能用肿瘤、肠套叠来解释时。（4）对于长期腹部胀痛不适，突然发生急性机械性肠梗阻，腹部触诊时扪及液气状肠袢，改变体位和多次腹部物理检查时显示同一部位孤立性肠袢积气及积液影为本病的特征性表现。（5）经输液、禁食、胃肠减压6~8 h 观察无效的病例，以上各种症状的出现，要高度警惕发生腹内疝性肠梗阻的可能性。腹内疝所引发的肠梗阻均为闭袢性肠梗阻，易发生肠管绞窄坏死。腹内疝一旦诊断明确，应早期进行剖腹探查，松解粘连，解除梗阻。如发生肠坏死，行肠切除，Ⅰ期肠吻合术，术毕将小肠按顺序排列，大网膜覆盖肠管减少术后发生肠粘连。

　　2．4  预防 

　　腹内疝性肠梗阻的发生原因，除先天性因素外，以外科手术后最为多见。我们体会行急腹症手术时，必须采取一系列有针对性的有效措施，避免术后腹内疝发生。尽量减少手术机械不良刺激和副损伤。注意保护手术部位肠管，防止在空气中暴露过久和过度牵拉 创面要缝闭光滑，避免一切增加肠粘连的因素。胃切除术后胃空肠吻合后的间隙，Miles术后盆底腹膜及降结肠与侧腹膜的裂隙，以及肠切除肠吻合术后的各种裂隙，要切实缝合关闭，以防止腹内疝的发生。术中注意对腹腔的清理，保持腹腔引流的通畅，各种吻合口要符合生理要求，无张力，血供良好。完善腹部术前的准备和术后有效的各种处理，保证胃肠减压通畅，腹腔引流管的通畅，胃肠术后短时间内严禁暴饮暴食和负重，避免长时间卧床和及早下地活动等措施，可以有效地减少腹腔粘连带形成与避免腹内疝性肠梗阻的发生。

【】
  　　/[1/] 张中声,郑扶民,林增源,等.老年急腹症学/[M/].天津:天津科技翻译出版公司,1997:294-296.

　　/[2/] 徐 超.腹内疝性肠梗阻22例临床分析/[J/].南通医学院学报,1997,17(1):47.

　　/[3/] 王德生,黄 强.腹内疝9例误诊分析/[J/].临床误诊误治,1996,9(1):19-20.
　　
　　/[4/] 朱仕军,奉曲旭,韩 峰.腹内疝所致肠梗阻32例临床诊治体会/[J/].腹部外,2003,16(6):355-356.

　　/[5/] 曾 辉,谢 勇.腹内疝的诊断和/[J/].普通外科杂志,2005,14(3):212-214.

　　/[6/] 王建盛,张英之.医源性腹内疝性肠梗阻39例分析/[J/].山东医药,1999,39(8):25.