低血钾危象补钾浓度的探讨
作者：赵守城 孙艳丽 曹银 苏化
【摘要】 目的 探讨低血钾危象时补钾的浓度和量。方法 21例低血钾危象病人（27%）的临床和并结合国内进行复习。结果 对中重度病人用0.45%、危象病人用1%的补钾浓度，2~3 g/h 的速度较为合适。 结论 对低血钾危象者既不宜用0.3%的常规浓度也不必用5%~10%的极高浓度，而量的掌握则视血清钾上升的程度。
【关键词】 低血钾；危象；补钾
Abstract： Objective To explore the concentration and quantity of potassium supplement in hypopotassemia crisis. Methods The treatment of 78 patients with hypopotassemia [crisis in 21 ones (27%)] was summarized and relevant domestic literature was reviewed. Results For the moderate and severe patients with hypopotassemia, 0.45% of potassium was applicable, and 1% of potassium was suitable for the hypopotassemia crisis patients. The speed of 2-3 g of potassium per hour was appropriate. Conclusion For the patients with hypopotassemia crisis 0.3% of conventional potassium concentration is insufficient, but 5%-10% of high concentration is unnecessary. The control of quantity rests on the degree of increasing potassium concentration in serum.
Key words： hypopotassemia; crisis; potassium supplement
各种原因引起的严重低血钾在临床上很常见，可引起呼吸肌麻痹、恶性室性心律失常、呼吸、心搏骤停。严重低血钾垂危时刻如何补钾？根据本组21例治疗体会，结合复习有关文献介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
78例低血钾病人中出现危象者21例（占27%），其中男12例，女9例；年龄17~92岁。14例因低血钾入院，7例住院后发现低血钾。病因：周期性麻痹7例，甲亢3例，十二指肠及幽门梗阻2例，肾小管酸中毒1例，心衰3例，其他：吐泻3例， 利尿2例。
1.2 临床特点
21例病人均有瘫痪或四肢肌肉软弱无力，其中主要伴呼吸费力、困难6例，严重心律失常14例，昏迷1例。
1.3 辅助检查
1.3.1 血清钾
3.0 mmol/L 1例， 2.9~2.5 mmol/L 12例，<2.4 mmol/L 8例。
1.3.2 心电图检查
（1）全部病人均有T波低平或倒置、U波增高改变；Q?T间期延长4例。（2）快速型心律失常：房性期前收缩或阵发性房速2例，房颤1例；室性期前收缩11例，阵发性室速3例，扭转性室速2例，室颤、心搏骤停1例。（3）缓慢型心律失常：窦性心动过缓3例， Ⅱ度房室传导阻滞 2例，完全性房室传导阻滞1例，室内传导阻滞1例。
1.4 危象的诊断
（1）血清钾<3.0 mmol/L；（2）四肢肌肉软弱无力或麻木；（3）呼吸费力、困难和低氧血症；（4）心电图出现频发或多源性室性期前收缩、Q?T间期延长、室性心动过速、室颤或显著心动过缓、Ⅱ度以上传导阻滞； （5）昏迷。第（1）、（2）条加后三条中的任一条诊断即可成立。
1.5 治疗与结果
中重度低钾者，静脉补钾的浓度为0.45%~0.6%，速度2 g/h，出现危象者，静滴补钾的浓度为1%，速度2~3 g/h；病人均口服氯化钾2 g/q 4 h。血清钾稳定在2.5 mmol/L 以上时静滴浓度逐渐改为0.3%维持。除补钾及病因治疗外，均予以积极的抗心律失常治疗。无死亡病例。
1.6 典型病例
例1：女，24岁， 因厌食症频繁呕吐入院。测血钾3.4 mmol/L，给予滴0.3%氯化钾4 g/d 等治疗。次日因“感冒”发热，服地塞米松5 mg 2次，仍呕吐频繁。第5天晨出现双下肢和颈不能活动，呼吸困难，肌力0级，病理征阴性。复查血钾2.05 mmol/L；心电图：窦缓，53次/min，Q?T间期0.60 s，频发室性期前收缩。用0.6%氯化钾以 2 g/h 速度静滴，并口服氯化钾2 g/q 4 h。 19:30：血钾1.50 mmol/L，加门冬酸钾镁静滴，浓度1%、速度3 g/h，并加服螺内酯80 mg/q 12 h，沙丁胺醇4.8 mg/q 8 h。 0点：血钾1.9 mmol/L，心率90~100次/min，室性期前收缩消失，呼吸渐平稳，手、脚趾能微动，静滴钾浓度改为0.45%~0.3%、速度1.5 g/h，24 h 共补钾22.76 g，血钾2.79 mmol/L。第2个24 h 补钾11.2 g，48 h 后血钾5.54 mmol/L， 停止补钾。56 h 后血钾稳定在4.8 mmol/L。
例2：女，62岁，因“急性胃肠炎”频繁水泻及呕吐3 d、四肢无力入院。查血钾2.5 mmol/L，心电图见U波，予0.45%的氯化钾2 g/h 静滴，并口服氯化钾2 g/4 h 。4 h 后感呼吸困难，咳嗽无力，血钾2.3 mmol/L，补钾浓度调为0.6%。6 h 后呼吸微弱8次/min，口唇发绀，意识不清，心率153次/min为室速，血氧饱和度52%，立即给予人工呼吸、静推利多卡因100 mg，气管插管、呼吸机通气，血氧饱和度渐升至80%。插管中病人突然出现室颤、心搏骤停， 立即给予心前区捶击、 挤压恢复窦律， 此时血钾1.2 mmol/L， 即以1%氯化钾（含门冬酸钾镁）以3 g/h 的速度静滴， 同时利多卡因100 mg 滴入。 2 h 后意识渐清， 血氧饱和度90%， 复查血钾1.56 mmol/L。 继续用1%氯化钾5 g 静滴，3 h 后心率80次/min、血氧饱和度95%、 血钾2.54 mmol/L，呼吸平稳，停用呼吸机后血氧饱和度未下降。 第3天复查血钾4.65 mmol/L。第6期低血钾危象补钾浓度的探讨 赵守城，等
2 讨论
2.1 紧急补钾中浓度和量的掌握
2.1.1 补钾的一般原则
浓度0.3%，速度<20 mmol/h（氯化钾1.5 g）。特殊情况下可达40 mmol/h，24 h 总量不超过8~10 g，严重缺钾者，全天补钾一般不超过15 g。危急情况在不短于15~20 min 时间内给予5~10 mmol 氯化钾，必要时重复[1]，或10 mmol 静注，但注射时间不得少于5 min[2]。
2.1.2 国内危急情况下补钾的方法
(1)极高浓度静推：多篇介绍用5%氯化钾缓慢静推，个别报道用微量输液泵浓度高达10%[3]。王宏涛甚至在两条静脉通路常规补钾的情况下再静推5%的氯化钾； (2)大剂量补入：有10 min 推入1.5 g 氯化钾；李天真在1 h 内滴入4 g，24 h 内输入氯化钾40 g。根据我们的抢救效果和文献报道用1%的浓度可以起到明显的救治作用，是否要用极高浓度的氯化钾值得商讨[4~7] 。
2.1.3 高浓度、大剂量补钾的把握
我们认为(1)病人处于呼吸肌麻痹、扭转性室速、室颤、心脏停搏的危急状态。(2)即时用1%以上浓度的氯化钾，可避免血钾过低造成死亡[6]。用0.3%~0.6%浓度输注，由于浓度低入钾量小、液体稀释反而出现血钾浓度进行性下降。(3)病人心衰不能补液太多[7]，经口服或直肠给药仍不能纠正者。(4)由缺钾引起的严重心律失常，反复用抗心律失常药无效者应给予高浓度、大剂量补钾。
2.2 高浓度补钾时应注意的问题
2.2.1 血清钾浓度突然增高可致心搏骤停，因此，高浓度补钾时必需心电监护、专人监守。出现缓慢心率有两种情况：（1）低钾可以引起窦缓或缓慢性心律失常，不应视为禁忌证，必须即时、快速补钾才能挽救生命。（2）滴注氯化钾中出现心率缓慢，应立即停药并用异丙肾上腺素、阿托品。
2.2.2 关于是否用糖水稀释氯化钾的问题：（1）大多主张在极高浓度静注时用糖水稀释，部分再加胰岛素，既可合成糖原贮存在肝脏、心肌和其他组织细胞内改善其功能,又可避免血钾的波动；（2）一般浓度补钾时不用糖水稀释。曾有文献[8]报道1例低血钾病人因使用葡萄糖和激素，导致低血钾危象而死亡。
2.2.3 注意肾功能状态，尿量至少在30 ml/h 以上时大剂量补钾才较安全。保钾利尿剂一般不用于低钾血症，但低钾伴尿少可口服。出现多尿时服卡托普利，使醛固酮分泌减弱，尿钾减少。
2.2.4 抢救中除有严重酸中毒外，一般不用碱性药物, 通常pH每上升0.1 就有0.1~1.0 mmol K+ 转移至细胞内。应在纠酸前补足钾，可防止pH升高后血钾水平进一步降低。当伴酸中毒、高血氯或肝功能损害时，可静滴谷氨酸钾，每支含钾34 mmol。若伴碱中毒，纠正后低钾亦可纠正。低钾血症常伴低镁血症，低镁常使低钾难以纠正，镁可保持细胞内钾的完整性，阻止肾钾丢失；补镁还可缓解高浓度氯化钾引起的静脉疼痛。合并低钙时低钙症状常不明显，补钾后可出现手足搐搦或痉挛，应及时补钙。
2.2.5 抢救中尽量不用肾上腺糖皮质激素，少数人可能会出现血钾进一步降低[9]。机制主要是激素促进肾脏排钾，而钾主要来自细胞内。
2.2.6 有人主张如果口服和静脉补钾4h后血钾仍未升高，可用20%甘露醇125 ml 加生理盐水375 ml 加氯化钾1.5 g 进行补钾[10]。
2.2.7 低血钾危象和静滴高浓度氯化钾均可导致心搏骤停而死亡，应向病人家属告知，因超高浓度补钾是有违常规的。
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