胆管癌的MRI及MRCP诊断与鉴别
作者：石珍 魏佃生 宋冬梅 何文涛
【摘要】 目的 探讨磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)对胆管癌的诊断与鉴别诊断价值。方法 对49例有完整临床资料的胆管癌病例行常规MRI平扫、三期动态增强扫描及磁共振胰胆管成像(MRCP)。结果 MRI及MRCP对胆管癌的定位诊断率100%，定性诊断率89．8%。49例胆管癌均获得了具有诊断价值的MRCP图像。结论 MRl及MRCP对胆管癌定位诊断准确，定性诊断具有较高的特异性，是一种安全快捷，非创伤性的检查方法，能为胆管癌的诊治提供可靠的依据。
【关键词】 磁共振成像；胆道；恶性肿瘤
Abstract： Objective To investigate the values of magnetic resonance imaging (MRI) and magnetic resonance cholangio?pancreatography (MRCP) in the diagnosis and the differential diagnosis of bile duct cancer.Methods A total of 49 bile duct cancer cases with complete clinical data were examined with conventional MRI, axial dynamic enhanced scan and MRCP.Results The accuracy of MRI and MRCP was 100% in locating diagnosis and 89.8% in qualitative diagnosis. MRCP imaging with diagnostic value were obtained in all the 49 cases. Conclusion As safe, quick and noninvasive approaches, MRI and MRCP accurately define the biliary obstructive disease. Their specificity for diagnosis of biliary obstruction is very high.
Key words： magnetic resonance imaging; bile duct; malignant neoplasm
胆管癌是一种较常见疾病，临床诊断有一定难度。自德国学者Wallner等[1]于1991年首次报道磁共振胰胆管成像(Magnetic resonance cholangio pancreatography， MRCP)技术以米，因其操作简便，速度快，无创伤，无需注射造影剂，对胆管系统疾病有较高的敏感性、特异性和准确性而逐渐受到临床的重视[2~3]。为探讨胆管癌的MRI及MRCP表现及鉴别诊断，笔者对49例胆管癌的MRI及MRCP影像进行探讨，以进一步提高胆管癌的诊断正确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对象为2003年3月—2007年3月行MRI与MRCP检查的胆管癌患者，共49例。年龄31~86岁，平均58岁。男29例，女20例。临床表现有纳差，右上腹胀痛不适，皮肤巩膜黄染。部分病人有呕吐、消瘦及陶土色大便等。病程1周~8个月。
1．2 检查方法
检查前空腹6 h 以上，采用Siemens Novus 1．5 T 超导磁共振成像系统，体部相控阵线圈，先行常规上腹部MRI扫描。轴位横断面连续扫描：T2WI，半傅立叶采集快速自旋回波技术(HASTE)，TR/TE=1 000 ms/64 ms，矩阵268×512，偏转角150°，层厚7 mm，间隔1．4 mm，FOV 350 mm，扫描层数17~21层。T1WI：小角度激发快速梯度回波序列，TR/TE=109 ms/4．7 ms，矩阵268×512，偏转角80°，层厚7 mm，间隔1．4 mm。冠状位T2WI，平衡式稳态快速梯度回波(True FISP)，TR/TE=4．3 ms/2．2 ms，矩阵400×512，FOV375 mm。MRCP采用一次屏气成像，单层法：应用单次激发TSE序列(SS?TSE)，一次投射成像，TR/TE=2 800 ms/1 100 ms，矩阵240×256，FOV300 mm，有效采集层厚70．0 mm，扫描时间3 s。多层发：应用半傅立叶采集SS?TSE序列(HASTE)，TR/TE=1 100 ms/92 ms，矩阵512×512，FOV300 mm，有效采集层厚80 mm，扫描时间16 s，源图像经最大信号强度投影(maximum intensity projection，MIP)技术三维重建，获得三维胰胆管图像。为了提高图像的信噪比(SNR)，应用相控阵线圈，脂肪抑制技术及屏气技术等。
2 结果
2．1 周围性胆管癌4例。胆管左枝3例，胆管右枝1例。2例病灶较小，位于肝胆管内；1例病灶较大，累及肝实质；1例沿胆管壁呈环形生长，局部管壁增厚，管腔狭窄。病灶T1W1呈等或略低信号，T2WI呈等或略高信号，边界欠清，增强扫描动脉期强化不明显，门脉期、静脉期中等度强化，延迟期呈稍高信号。MRCP显示梗阻端截断3例，不规则狭窄1例。胆总管无扩张。胆囊无增大。
2．2 肝门部胆管癌23例。结合T1、T2WI及MRCP源图，本组19例均显示肝门区大小不等的肿块，大小1．0 ~6．0 cm。肿块大者侵及肝实质。肝内胆管轻度扩张3例，中度扩张15例，重度扩张5例。胆总管显示欠佳或正常。胆囊5例显示萎缩。2例显示增大。4例未显示明显肿块，仅见到肝内胆管扩张及管壁不规则。8例门脉受累，与肿瘤间界限不清。1例肝内有2处转移灶。
2.3 胆总管癌13例。管腔骤然狭窄变细，管壁不规则增厚。软组织肿块T1WI显略低信号，T2WI呈略高信号。动态增强扫描，管壁不规则强化或肿块不同程度强化，静脉期强化最为明显。MRCP显示：梗阻近段胆管及肝内胆管明显扩张呈“软藤征”。胆囊明显增大。
2．4 壶腹癌9例。壶腹部见结节状或乳头样肿块，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号。动态增强扫描，各期均不同程度强化。MRCP显示：梗阻端胆管突然中断，表现为不规则状、杯口状、垂直状、圆钝状、鸟嘴状等形态。梗阻近端胆管及肝内胆管明显扩张呈“软藤征”。胆囊增大。胰管扩张5例，表现为“双管征”。
3 讨论
3．1 胆管癌检查方法
胆管癌的发病率居胆道肿瘤的首位，以男性为多见，好发年龄50~70岁[4~5]。病因不明，起病隐匿，早期表现为右上腹不适、黄疸、上腹部胀痛等。病理分结节型、浸润型和乳头型；根据发病部位分周围型、肝门型、肝外胆管型即胆总管型、壶腹型4型[6]。韩新巍[7]和Jung等[8]的方法，阻塞形态分向心性或偏心性狭窄、截断征、鼠尾征、充盈缺损及移位征。阻塞部位分肝内胆管、肝门部、肝总管、胆总管和壶腹部。在诊断胰胆管疾病中，B?US、CT、PTC、ERCP历来一直为较好的检查手段，尤其是PTC、ERCP可直接胰胆管造影，亦可进行适当。PTC被认为是诊断胆管阻塞的“金标准”，PTC检查显示胆管系统的整体构架，胆管阻塞的部位、阻塞端的形态特点、胆管壁受压、受侵情况及肝内外胆管扩张程度，不仅对阻塞性黄疸的定位诊断具有重要价值[9]，而且还可以间接推断病变的良恶性，甚至肿瘤的组织病类型及分化程度。韩新巍等[7]报道，PTC间接诊断敏感性98．7%，间接诊断阳性率73．7%，与杜纯忠[9]报道的76．5%基本一致。然而PTC和ERCP是介入性的，难免受一定条件限制或产生并发症，或检查不到位。报道[10]ERCP插管失败率3%~9%，检查不完全6%，并发症达1%~3%。PTC可有穿刺失败，可能引起暂时性胆管出血等并发症。B?US及CT无法观其整体，并受造影剂限制，诊断准确率也不及MRI及MRCP准确。胆管恶性梗阻，术前确定梗阻部位及范围尤为重要。韩东明等[11]报道，MRCP对梗阻性黄疸的定位诊断率为100%，定性诊断率93．8%。屏气SSFSE MRCP安全，无创，成功率高，且成像时间短，图像清晰，病变性质不同，可显示不同的形态特征。对梗阻性黄疸的定位与定性诊断率高，是一种诊断梗阻性黄疸的可靠检查方法。MRCP与MRI常规图像结合明显提高了诊断率。
3．2 胆管癌的MRI及MRCP表现
常规MRI主要表现为胆管壁的不规则增厚和（或）肿块影， 继发不同程度的胆管扩张。癌肿病灶在T1WI上多呈稍低信号，T2WI上呈稍高信号。由于管腔内径较小，早期即可变成胆管梗阻，继发梗阻上方胆管扩张。早期由于瘤体较小，常仅发现胆管扩张，病灶显示欠佳。MRCP对梗阻部位的定位诊断正确率为100%[11~14]。对梗阻部位的薄层扫描加脂肪抑制可提高较小病灶的显示率。MRI动态增强扫描提高了病灶与正常组织的对比，较平扫更易显示肿块及相邻组织的受累情况。动脉期无或有轻度强化，门脉及静脉期可见中等度和明显强化，延迟期强化趋于持续，可能与造影剂滞留于肿瘤丰富密集的纤维间质成分有关，有学者认为该征象为胆管癌的特征[10~15]。本组病例动态增强表现与之相似。
周围型胆管癌，肿瘤较小时常难以发现，肿块较大时形成境界不清的肿块，侵犯肝实质，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，应与肝癌累及胆管鉴别。肝内一支胆管发生胆管癌可表现为该叶胆管梗阻上端明显扩张，由于血流动力学的改变及胆汁外渗，可发生肝叶萎缩。
肝门型胆管癌， 肝门部胆管癌又称高位胆管癌或近端胆管癌，是指发生在左右肝管汇合处和肝管近端1 cm 以内区域。是胆管癌的最好发部位，占胆管癌的50%~70%，是临床梗阻性黄疸的主要原因。主要侵犯肝总管及其分布的左右肝管，误诊率高，预后差，是外科治疗上的难题[16]。临床上能达到根治的仅少数，大部分病人只能根据病情，接受不同形式的姑息性治疗，包括内、外引流，支架置入等。肿块T1WI呈低信号，T2WI病灶呈稍高信号，形态不规则，边界不清。增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及静脉期不均匀强化，延迟期呈不均匀略高信号。MRCP显示左右肝管于汇合处中断，汇合处充盈缺损，或呈细线状。梗阻上方胆管多明显扩张，“蟹足状”为其典型表现。肝门部胆管癌分型：按照Bismuth?Cohette分类法[4]：Ⅰ型，肿瘤仅侵犯肝总管而未侵及汇合部；Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及其汇合部；Ⅲ型，肿瘤侵犯肝总管、汇合部及一侧Ⅰ级胆管(Ⅲa型，侵犯右肝管；Ⅲb型，侵犯左肝管)；Ⅳ型，肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管。本组23例，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，Ⅳ型9例。从本组资料的结果显示，MRI和MRCP在分型诊断方面的准确性为84%(21/25)。另外4例分型不准，主要是对病变的浸润范围显示不够准确。依胆管梗阻程度，病程长短及感染情况将胆管扩张分为轻度、中度、重度扩张。肝内胆管Ⅰ~Ⅱ级分支直径达0．5 cm 为轻度扩张，0．6 cm~0．8 cm 为中度扩张，0．9 cm 以上为重度扩张。本组以中度扩张居多。肝门胆管癌的胆囊往往缩小，乃至萎缩。若扩大，常提示肿块累及胆囊管或局部淋巴结肿大压迫胆囊管所致。
胆外胆管型胆管癌即胆总管癌，常以浸润性生长为主，发现管壁增厚，表现为胆总管不规则狭窄或完全阻塞。薄层扫描及动态增强扫描可显示增厚的管壁及瘤体。根据梗阻程度将其分为完全性梗阻和不完全性梗阻。不完全性梗阻多表现为充盈缺损及不规则狭窄。完全性梗阻多能发现软组织肿块，梗阻上端胆管扩张多呈“软藤征”。胆囊多明显增大。“胆总管局限性狭窄和（或）中断的非低信号缺损征”对其诊断意义较大。
壶腹癌， 由于分化多为良好，常呈乳头状，MRI平扫可见局部形态异常。肿块呈T1WI低、T2WI等或略高信号。MRCP表现为阻塞段以上胆管扩张，断端呈横形、“鸟嘴样”，或“鼠尾样”截断。胰管常扩张，表现为“双管征”。
3.3 MRCP原理
基本原理是利用重T2加权效应，即长TR加特长TE，使得静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，从而形成鲜明对比，达到使胰胆管显影的“造影”效果[17]。
3．4 鉴别诊断
3．4．1 软藤征
胆管不同部位恶性梗阻，MRI可显示病变部位软组织肿块。软组织肿块和梗阻处胆管形态的显示具有诊断意义[18]。对于抗炎无效，黄疸进行性加重或有恶病质体征的高龄患者，梗阻端或狭窄段形态不规则，边缘毛糙或凹凸不平，管壁僵硬，胆管移位及胆管呈“软藤征”者，多属恶性梗阻性病变。“软藤征”是诊断胆管癌的重要征象，但并非胆管癌所特有。“软藤征”的出现条件，一是肝外胆管严重梗阻，肝内胆管压力显著提高；二是肝内胆管大小分支管壁柔软，弹性存在。故无论是良、恶性梗阻，“软藤征”均可出现。胆管的柔软度与弹性和胆系感染的轻重、病程的长短密切相关。较快的恶性梗阻，因其感染率低，故“软藤征”多见；急性良性梗阻早期肝内胆管仍可保持柔软与弹性，“软藤征”亦可见。
3．4．2 胆管结石
T1WI呈高或低信号，T2WI呈低信号。MRCP显示，结石较大时，梗阻端呈倒杯口征，小结石为圆形或类圆形低信号，近段胆管可有扩张。胆囊大小不等，胆汁信号不均。“胆管局限性低信号缺损征”为其重要征象。报道[19]MRCP对胆系结石的敏感度，特异度达91%、98%。胆管结石表现较特异，定性不难，但应注意与腔内血块、息肉、小乳头状瘤及气泡鉴别。
3．4．3 炎症及其他病变
72．7%胆总管呈异形性偏心性狭窄，伴有近端轻度或中度扩张，肝内胆管扩张不显著，呈“枯树枝征”，或胆总管呈间断性残缺征。某些少见原因的阻塞性病变，定性诊断有一定难度，必须结合临床资料全面分析。
3．4．4 先天性胆管囊状扩张症
胆总管呈不同程度囊袋状或节段性扩张，近端线样征。诊断无困难。
3．4．5 胆管周围其他恶性病变累及胆管
肝癌病人常有肝硬化病史，影像检查常提示慢性肝病表现。转移淋巴结肿大压迫胆管，MRCP常显示胆管呈外压性偏心性狭窄。胰腺癌“胆总管和主胰管胰头段破坏而不相交征”为其特征性表现。但如果胰头癌侵及胆总管或胆总管癌累及胰头形成较大肿块时，鉴别诊断较困难。
3．4．6 胆管良恶性梗阻的MRI鉴别诊断
胆管良性梗阻性病变主要有结石和炎症。复习文献[20~21]，良恶性梗阻性病变鉴别要点为：(1)肝内胆管扩张形态：良性多为“枯枝征”，恶性多为“软藤征”(但并非恶性所特有)。(2)胆管梗阻：恶性多为完全性梗阻，良性多为不完全性梗阻。(3)肿块：良性多无肿块，恶性多显示肿块。当MRI未能显示肿块，鉴别恶性梗阻性病变与胆总管炎症较困难。
3．5 误诊原因
本组3例胆总管癌误诊为胰头癌，就是因为软组织肿块大，累及胰头所致。2例肝门胆管癌误诊为肝癌累及胆管。胆管梗阻定位诊断率100%，定性诊断率89．8%。造成MRI及MRCP误诊的原因：(1)同征异病：一种征象可以有多种病变，如截断征，可以是胆管癌，肝癌，也可以是胰腺癌或良性病变，其他征象也如此。(2)同病异征：一种病可以表现为多种征象，如胆管癌，可以表现为向心性或偏心性狭窄，也可表现为截断征或鼠尾征等，肝癌或胰腺癌亦然。(3)同部位异病：一个部位可以有多种病变存在，肝门部可以有胆管癌，也可为肝癌或转移癌，其他部位也如此。(4)征象不典型：肝癌、胰腺癌可直接压迫胆管和穿破胆管而引起胆管阻塞，胆囊癌可有直接侵犯、淋巴结转移和胆管腔内播散三种转移方式导致胆管阻塞，胃肠道肿瘤可转移至肝门或肝十二指肠韧带致淋巴结肿大并压迫或浸润胆管导致胆管阻塞，理论上应对胆管壁产生明显的推压移位征象等，但实际中这种征象非常少见，主要是因为这些非胆管恶性肿瘤仍具有恶性肿瘤浸润性生长的特征，多直接浸入组织间隙、淋巴管或血管内，浸润并破坏胆管壁及其周围组织结构导致胆管阻塞，而并不对胆管壁产生明显的压迫移位征象，多表现为恶性阻塞征象如截断征等。
总之，MRI与MRCP及三期动态增强扫描相结合，对胆管癌的定位准确，对病变的定性及手术方案的制订，可提供更丰富的诊疗信息。MRCP可无创伤显示梗阻部位，提供梗阻端的形态，对病变良恶性的鉴别诊断有较大帮助。
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