鼻腔鼻窦手术后鼻腔粘连37例临床分析
作者：蔡其刚 赵永宏 米修奎 汤亚伟 熊拥华 肖昌武
【摘要】 目的 鼻腔、鼻窦手术后鼻腔粘连的经验。方法 对27例功能性鼻内镜手术和10例传统非鼻内镜手术后鼻腔粘连中有症状的36例，按粘连的部位不同，实施相应的手术分离，术后用四环素可的松油纱条填塞隔离粘连面，并用复方薄荷油滴鼻剂滴鼻等治疗。结果 全部病例随访3个月~1年，都未发生再粘连，同时鼻部不适症状消失。结论 术后鼻腔粘连治疗的主要关键是分离粘连必须彻底及时，隔离物放置时间必须足够长。
【关键词】 鼻腔鼻窦疾病手术；鼻腔粘连；并发症；治疗
Abstract： Objective To summarize the experience in the treatment of nasal adhesion after operation in nasal cavity and paranasal sinus. Methods Out of 27 patients who had been performed functional nasoscopic operation and 10 patients who had been performed traditional non?nasoscopic operation, 36 ones with nasal adhesion symptoms received relevant separating operation according to adhesion location, after which oiled gauze strips with tetracycline and cortisone were tamped into the spaces as isolates. Compound menthol oil was then dripped into the noses.Results There were neither recurrent adhesions nor nasally unwell symptoms in any of the patients who were followed up 3-12 three months. Conclusion It is the key to the treatment of postoperative nasal adhesion that the thorough separation of adhesion by operation is performed in time.
Key words： nasal disease; postoperative adhesion; complication; therapy
鼻腔、鼻窦疾病的治疗，无论是采用功能性鼻窦外科手术，还是采用传统非鼻内镜手术，术中、术后常因处理不当而发生鼻腔粘连，粘连后影响鼻腔的生理功能，使手术和治疗的效果降低[1]。我院2000年6月—2006年12月730例功能性鼻内镜手术（FESS）和非鼻内镜手术后并发鼻腔粘连37例（占5.09%），其中有症状者36例，现将其治疗情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
37例中，男26例，女11例。年龄16~63岁。其中21例患侧鼻塞、流涕、涕中带血丝或鼻出血、干燥不适；15例有牵拉感、异物感；7例伴头痛；3例伴打喷嚏、流清水样鼻涕等变态反应症状。1例（2侧）无任何症状。11例发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁，其中双侧2例；9例发生在鼻中隔与下鼻甲，其中双侧1例；中鼻甲下缘与下鼻甲上缘粘连5例；鼻中隔与中、下鼻甲都粘连7例；下鼻甲与下鼻道侧壁粘连5例。其中筛窦腔粘连、闭锁9例；上颌窦开口粘连、闭锁6例。鼻腔发现粘连时间为术后14 d~2.5年。37例中10例为传统非鼻内镜手术方法后，27例为FESS术后。
1.2 治疗方法
1.2.1 中、下鼻甲与鼻中隔粘连
2%丁卡因加0.1%肾上腺素表面麻醉后，鼻内镜下用中鼻甲剪剪开或用鼻中隔剥离子钝性剥开粘连部位，然后用四环素可的松油纱条填塞隔离粘连面，2~3 d 更换1次，先厚后薄，并用复方薄荷油滴鼻剂滴鼻，3次/d，每次3~4滴。一般换药3~4次即可治愈。
1.2.2 中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连
按FESS进行，剥离子钝性分开粘连部位，将中鼻甲向内移位，清除筛窦和上颌窦。开口处增生及肉芽组织，保持正常的筛窦腔和上颌窦自然开口，筛窦腔用四环素可的松油纱条填塞，48 h 抽除纱条。局部应用激素和复方薄荷油滴鼻剂滴鼻，生理盐水冲洗鼻腔，定期复查换药，换药期间如有粘连，及时处理。
1.2.3 中鼻甲下缘与下鼻甲上缘粘连
局部麻醉后鼻内镜下同时行中鼻甲部分切除和下鼻甲筛突切除术，也可只行中鼻甲部分切除，但中鼻甲下缘与下鼻甲上缘之间距离不能<5 mm，根据下鼻甲筛突的高低来决定是否切除筛突，并清除筛窦和上颌窦开口处增生及肉芽组织，术后处理同中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。
1.2.4 下鼻甲与下鼻道侧壁粘连
2%丁卡因加0．1%肾上腺素表面麻醉后，鼻内镜下用下鼻甲剪剪开或用鼻中隔剥离子钝性剥开粘连部位，四环素可的松油纱条填塞隔离粘连面，2~3 d 更换1次，并用复方薄荷油滴鼻剂滴鼻，3次/d，每次3~4滴，定期复查，换药3~4次即可治愈。
2 结果
的36例（48侧）均获得满意效果，随访3个月~1年，所有粘连部位未再粘连，鼻部不适症状消失。
3 讨论
鼻腔粘连是鼻腔、鼻窦手术后主要并发症之一，也是导致术后复发的重要原因之一，发生率为6%~7%[2]，分析本组鼻腔、鼻窦手术后鼻腔粘连发生的原因：(1)表面麻醉对黏膜的损伤：表面麻醉是鼻腔手术和治疗最常见的麻醉方法，表面麻醉时，用力过大或方向偏斜，就会损伤鼻中隔或鼻甲黏膜，鼻腔黏膜肿胀、出血和纤维蛋白渗出就会阻塞鼻腔，引起鼻腔粘连。本组发生l例。(2)手术切除鼻内健康组织过多：鼻腔鼻窦手术是引起鼻腔粘连的主要原因，筛窦手术时切除中鼻甲基板或过度牵拉中鼻甲，造成中鼻甲“飘移”，术后与鼻腔外侧壁粘连。下鼻甲部分切除术沿下鼻甲游离缘切除下鼻甲黏膜和黏膜下组织，下鼻道虽然增宽，但总鼻道狭窄并未解除；正常黏膜切除较多，创面暴露，术后肿胀使创面与鼻中隔接触形成粘连。本组发生5例。(3)鼻腔结构异常：鼻腔结构异常包括鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或过度向内伸展、中鼻甲病变和解剖变异等。本组有10例中鼻甲前端肥大伴黏膜息肉样变，7例中鼻甲曲线反常；CT证实9例中鼻甲汽化，8例术后钩突残留。粘连发生在鼻中隔与下鼻甲的9例鼻中隔均有棘突。有鼻腔结构异常的患者行手术时未同时矫治所有病变，就可能引起鼻腔粘连。如下鼻甲部分切除时，未矫正偏曲的鼻中隔，术后就会使狭窄侧下鼻甲创面与鼻中隔棘或嵴粘连；鼻中隔矫正手术时，如果不同时处理代偿性肥大的下鼻甲和中鼻甲，术后原来宽大侧鼻腔变得狭窄，继发粘连。本组发生9例。（4）填塞损伤：FESS术后填塞时，采用美国产Merocel高吸水性膨胀海绵行术后鼻腔填塞[3]未填入筛窦腔而填入中鼻甲和鼻中隔之间，将中鼻甲骨压向筛窦腔并骨折，术后引起中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，本组发生4例。（5）随访处理换药不及时及粘连后处理不当：由于各种原因，如患者未认识到复查的重要性，患者配合不佳或者居住地离手术太远，或者手术医生对患者未要求等，使得有些患者未及时清理术腔分泌物和解除已形成的粘连，本组共发生16例。（6）术后填塞时间过长抽取鼻腔填塞物不及时：术后反复的感染和变态反应或各种非特异性触发物可以造成前筛窦特别是漏斗区黏膜水肿，黏膜水肿是筛窦腔闭塞最常见的原因[4]，本组发生2例。
尽管引起鼻腔粘连的原因很多，但如注意预防可减少其发生，其主要方法是：（1）避免医源性损伤：避免医疗器械对鼻腔黏膜的损伤，表面麻醉、鼻腔填塞时要严格按照常规进行，轻塞轻抽。手术时既要切除不可逆病变，又要尽可能保留健康组织，保护正常的鼻甲。（2）矫正鼻中隔偏曲：鼻中隔偏曲侧鼻腔狭窄，易引起鼻腔粘连，因此矫正鼻中隔偏曲，纠正鼻腔狭窄显得尤为重要。偏曲的鼻中隔使术腔狭窄，在手术过程中容易形成对应创面，导致鼻中隔与中鼻甲，下鼻甲粘连，同时中鼻甲被挤压外移，相应增加了中鼻甲与鼻腔鼻窦外侧壁粘连的机会，因此要行鼻中隔矫正[5]，鼻腔鼻窦手术时，偏曲的鼻中隔未进行矫正，术中操作困难，易损伤正常的黏膜，病变不易彻底切除，术后狭窄侧分泌物积聚，换药冲洗不到位，易引起粘连，且鼻窦炎鼻息肉易复发。（3）正确选择下鼻甲手术方式[6] ：临床中下鼻甲与鼻中隔粘连最常见，要预防粘连的发生，就要正确选择下鼻甲手术方式。下鼻甲黏膜下部分切除术保留了正常的下鼻甲黏膜，并且使下鼻甲与鼻中隔距离增宽，避免了粘连。乐建新等[7]将下鼻甲黏骨膜分离加下鼻甲前端骨质切除加下鼻甲后部骨质部分切除和外展骨折术、称为“功能性”下鼻甲手术，是最理想的下鼻甲手术方式。（4）正确处理中鼻甲[8] ：ESS要尽量保留中鼻甲，正常或轻度水肿的中鼻甲应避免损伤黏膜，病变的中鼻甲行中鼻甲成形术。中鼻甲成形术时要注意保留中鼻甲骨质和其附着部的完整，保留内侧面黏膜，使中鼻甲与下鼻甲筛突间距离不能<5 mm。开放后组筛窦时保留中鼻甲基板下缘，以保持中鼻甲稳定．术腔填塞时，应避免将中鼻甲推入筛窦腔。（5）合理用药和定期复查：鼻腔鼻窦手术和治疗后，要合理应用抗生素预防感染，局部使用鼻黏膜收缩剂和激素，复方薄荷油滴鼻剂滴鼻可有效预防鼻腔粘连。不管是鼻腔手术还是鼻腔其他治疗，及时随访复查清理鼻腔至关重要。对粘连的处理，我们的经验是分离粘连要彻底及时，隔离物放置时间要足够长，一般放置5~7 d，中间更换2~3次，并给予预防鼻腔感染治疗。本组分离粘连后放置隔离物均在7 d 以上。
【】
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