人工肝血浆置换治疗肝性脑病的临床观察
【摘要】 目的 探讨人工肝血浆置换肝性脑病的疗效。方法 将肝硬化和肝癌后肝性脑病患者52例，随机分为治疗组28例与对照组24例。两组均给予内科常规治疗，但对治疗组同时进行人工肝血浆置换。观察两组患者治疗前后临床症状、生化指标等的变化。结果 治疗组患者经血浆置换后，临床症状都得到一定程度的改善，肝功能明显好转，与对照组相比差异均有显著统计学意义(P<0.01)。结论 血浆置换治疗肝性脑病疗效肯定。
【关键词】 人工肝；血浆置换；肝性脑病
Abstract： Objective To observe the therapeutic effect of plasma exchange on the patients with liver cirrhosis or carcinoma who suffered from hepatic encephalopathy. Methods Fifty?two patients with hepatic encephalopathy resulting from liver cirrhosis or carcinoma were divided into two groups at random, i.e. treatment group (n=28) and control group (n=24). In the treatment group, the patients were treated with plasma exchange on the basis of routine medical therapy, and the control group only received the routine medical therapy. Observation was done on the aspects such as clinical symptoms and several blood biochemical indexes before and after treatment. Results The symptoms and the liver function improved more obviously in the treatment group than in the control group. Conclusion Plasma exchange is an effective method to hepatic encephalopathy.
Key words： artificial liver; plasma exchange; hepatic encephalopathy
肝性脑病是由于严重的肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，在治疗上基本以降血氨和调节氨基酸平衡为主。血浆置换是利用正常人新鲜血浆代替重症肝病患者体内含有大量毒性物质的血浆，从而去除体内毒性物质。血浆置换还可同时补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质，以代替肝脏的部分生物合成功能，改善严重肝病患者临床症状，减少并发症，为肝功能的恢复及肝组织的再生创造条件[1]。我院自2003年1月—2007年5月，采用人工肝血浆置换治疗肝硬化和肝癌后肝性脑病患者52例，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在我科住院治疗的肝硬化和肝癌后肝性脑病患者共52例，其中男40例，女12例;肝炎后肝硬化40例，酒精性肝硬化4例，肝癌8例。随机分为两组，治疗组30例，平均年龄46岁；对照组22例，平均年龄42岁。两组间年龄、性别、病因及病情比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有病例的诊断均符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎学术会议制订的病毒性肝炎防治方案的标准。
1.2 治疗方法
对照组患者在卧床休息，补充足够的能量和维生素，维持水、电解质平衡的同时，给予血浆、白蛋白、促肝细胞生长素、甘利欣、抗生素、静滴谷氨酸钠、精氨酸、利尿药等综合内科治疗。治疗组在对照组治疗的基础上，采用国产WLXGX?888型血液净化装置进行血浆置换治疗。血浆分离器为德国产费森尤斯PIS中空纤维膜型分离器，采用单针双腔导管在股静脉或锁骨下静脉建立通道，治疗后用肝素封管留置再用。每次血浆置换量为2 500~3 000 ml，血液流速为50~100 ml/min，血浆分离速度是血流速的30%。每例患者根据病情治疗1~3次，平均1.6次/人，每次平均治疗2~4 h。术前常规给予肝素抗凝、异丙嗪及小剂量地塞米松预防过敏处理。血浆置换过程中每置换1 000 ml 血浆，常规给10%葡萄糖酸钙10 ml，置换结束后根据情况给予鱼精蛋白10~25 mg 静脉注射。每次治疗前、后化验肝功能、凝血酶原活动度(PTA)、血氨、电解质、肾功能、血常规等。
1.3 观察方法
观察治疗前、后患者临床症状、肝功能、生化、PTA、血氨等指标。疗效判定：以治疗48 h 内病人意识转清及脑电图、血氨变化为判定标准。肝性脑病脑电图分期标准为：Ⅰ期 无明显变化；Ⅱ期 出现异常的慢θ波；Ⅲ期 出现明显的θ波或三组慢波；Ⅳ期出现δ波。24 h 内意识恢复正常，脑电图I期及血氨降至正常为显效，24~48 h 之间意识恢复正常，脑电图I期及血氨有所下降为有效，48h以后仍未恢复或加重为无效。
1.4 统计学方法
计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2 结果
2. 1 血浆置换前两组生化指标差异无统计学意义，后治疗组中TBiL、DBiL、ALT、AST、GGT、NH3较对照组明显下降(P< 0.01)，PTA明显上升(P<0.01)，而BUN，Cr也有下降，但无统计学意义(P>0.05)。详见表1。表1 两组肝性脑病患者治疗前后生化指标变化的比较（略）
2.2 临床症状变化比较
治疗组有效率为92.9%，对照组有效率为41.7%，两组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，详见表2。表2 两组肝性脑病患者疗效的比较（略）
2.3 血浆置换治疗的副作用
血浆置换出现不良反应10例，其中3例出现血浆过敏反应，皮肤瘙痒及荨麻疹。2例出现一过性低血压，5例出现轻度手足抽搐、口唇麻木，血浆置换患者无因治疗过程中的不良反应而终止。第6期人工肝血浆置换治疗肝性脑病的临床观察 欧阳伟
3 讨论
肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了，有关肝性脑病的发病机制有诸多学说，其中以氨中毒学说的研究最多，其次是氨基酸代谢不平衡及假性神经递质学说。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门静脉之间有手术造成的或形成的侧支分流，来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒清除，经侧支进入体循环，通过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。正常情况下，有毒物质不易通过血脑屏障进入脑组织，由于肝性脑病时Na+?K+?ATP酶受毒性物质抑制，血脑屏障被破坏，使γ?氨基丁酸（GABA）增加，抑制神经递质，使苯二氮卓类物质及氨、毒素造成脑水肿，出现意识障碍至昏迷，机体释放大量的β?内啡肽，影响机体各系统，加重脑水肿，使意识障碍加重[2]。
人工肝支持系统治疗的机制是清除体内大量的大、中、小分子毒性物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，稳定内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复赢得时间，使损伤的肝细胞得以再生，最终获得生存[4]。人工肝支持系统治疗明显优于单纯的药物治疗，其机制为通过血浆置换是利用正常人新鲜血浆代替重症肝病患者体内含有大量毒性物质的血浆，从而去除体内的内源及外源性毒性物质、抑制肝细胞生长的细胞毒物、芳香族氨基酸，新鲜血浆中含有大量免疫球蛋白，可改善患者体液免疫功能，使机体内环境迅速得到改善，减缓肝细胞进一步坏死和凋亡。血浆置换还可同时补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质，以代替肝脏的部分生物合成功能，改善肝性脑病患者临床症状，减少并发症，为患者恢复清醒创造条件[5]。
血浆置换时，要注意以下几点：血浆置换是体外循环治疗，具有一定危险性，而肝性脑病患者大多病情严重身体状况差，如操作不当易引起低血压。所以治疗开始时，血液引出速度不能过快，以50 ml/min 左右为好。肝性脑病患者机体抵抗力差，血浆置换时患者一般需要周边静脉插管，故要注意无菌操作。大量输入新鲜冰冻血浆可出现枸橼酸盐中毒及低血钙症状，引起口唇麻木，手足抽搐。因为血浆保养液含17. 4 mmol/L 枸橼酸盐，与血液中钙离子结合而引起低血钙，故治疗时应补充钙离子，使中毒症状减轻或消失[6]。
【】
[1] Gerlach J. Hybrid liver support[J].Int J And Organs,1996,19(1):1-2.
[2] 彭文伟.传染病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001:41.
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[4] Sechser A, Osorio J, Freise C, et al. Artificial liver support devices for fulminaot liver failure[J]. Clin Liver Dis,2001,5(2):415-430.
[5] 段钟平.人工肝脏治疗学[M].北京:医药科技出版社,2002：42.
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