经肝胆管切开引流术治疗晚期肝门部胆管癌

【摘要】  　　目的 探讨经肝胆管切开引流术对不能手术切除的肝门部胆管癌的临床疗效及应用价值。方法 对2002年3月—2007年1月收治的9例不能切除的肝门部胆管癌，行经肝胆管切开置管引流术。结果 9例手术经过顺利，总胆红素从术前的（312.9±161.8）mmol/L，下降为（176.1±80.8）mmol/L。血清丙氨酸氨基转氨酶从术前的（188.4±52.9）U/L下降为（56.9±17.3）U/L。5例获随访，病人平均存活时间14.7月。有1例病人已存活三年。结论 不能手术切除的肝门部胆管癌病人行经肝胆管切开引流可有效地解除黄疸，改善肝功能，提高病人的生活质量，延长存活期。

【关键词】  胆道肿瘤；胆道外科手术；肝胆管引流

　　Abstract： Objective  To evaluate the efficacy of bile duct incision and drainage for advanced hilar cholangiocarcinoma. Methods  A retrospective analysis was performed with the data of nine patients who underwent bile duct incision and drainage for advanced hilar cholangiocarcinoma. Results  Total bilirubin (TBIL) of the nine patients decreased to 176.1±80.8 from preoperative 312.9±161.8 (mmol/L), and GPT decreased to 56.9±17.3 from 188.4±52.9 U/L. Five patients were followed up. Their median survival time was 14.7 months, and one patient had been surviving for three years.Conclusion  Bile duct incision and drainage can effectually relieve jaundice, improve hepatic function, enhance quality of life and prolong the survival time of the patients with advanced hilar cholangiocarcinoma.

　　Key  words： biliary tract neoplasm; biliary tract surgical procedure; incision and drainage
 
　　2002年3月—2007年1月，我院收治已不能切除的晚期肝门部胆管癌9例，采用经肝胆管切开置管引流术，取得了较好效果。现分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组9例中，男6例，女3例，年龄：43~73岁，平均57.5岁。全部病人以梗阻性黄疸入院，病程为无痛性逐渐加重性黄疸，均为重度黄疸伴皮肤瘙痒、腹胀、食欲不振等症状。全部病人术前均行B超和CT等检查，显示肝外胆管扩张明显，肝门部及其下段胆管呈实性占位。

　　1.2  手术方法 

　　术中首先探查肝门部胆管癌，证实无法切除后（本组9例均为巨块型，不规则，最大为10 cm×7 cm，基本占据肝外胆管，局部淋巴结广泛转移，门静脉和肝动脉严重受浸润），行经肝胆管切开置管引流术。首先术中B超探查适合置管的肝内胆管的口径及位置，然后在B超引导下穿刺定位，切开肝组织约4~5 cm，钝、锐性分离至穿刺胆管。拔除穿刺针，纵行切开胆管壁约0.5 cm，选用内径0.2~0.3 cm 的硅胶管约30~40 cm，其近端剪侧孔2~3个，自胆管开口插入4~5 cm。间断缝合胆管壁并固定硅胶管，经右上腹引出。术中行胆管造影，6例左、右肝总管均显影。2例右肝管不显影，1例左肝管显影不明显。用胆道探子经肝内胆管强行通过肿瘤狭窄段后，调整引流管位置，再造影，左、右肝管均显影。另取内径0.5 cm  的硅管一根，置入上段空肠。亦经右上腹引出，便于术后与肝内胆管对接。形成内引流，本组经右肝置管6例，左肝置管3例。

　　1.3  术后处理 

　　术后常规应用抗生素控制感染，早期将行肝内引流管开放接无菌引流袋自由引流。注意补液以维持水电解质平衡；术后3 d 开始用生理盐水冲洗肝内引流管，以防止堵塞，每天1次，2周后每周冲洗1次；当病人的黄疸症状减轻，胆红素下降并无胆漏时，可将肝内引流管与空肠引流管通过连接器对接，形成内引流。

　　2  结果

    本组9例病人手术经过顺利，术后并发胆道出血1例，经给止血药等对症后痊愈。全组病人未发现胆汁漏、引流管堵塞、膈下感染、急性肝功能衰竭等。病人引流管颜色多为深褐色或金黄色。术后第1天引流量为20~400 ml，术后第3天为35~600 ml，术后第7天为50~750 ml。术前胆红素（TBIL）为（312.9±161.8）mmol/L，术后第7天为（176.1±80.8）mmol/L，（P<0.05）；术前血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）为（188.4±52.9）U/L，术后第7天为（56.9±17.3）U/L，（P<0.05）。病人皮肤瘙痒、腹胀等症状逐渐消失，黄疸日渐消退。术后均常规行放疗、化疗，其中5例病人获随访。最短存活时间4个月，最长l例已存活3年，平均存活时间14.7月。

　　3  讨论

    近年来肝门部胆管癌的发病率有逐年增高的趋势。随着影像学的进步和外科手术技术的提高。虽然远期存活年有一定提高[1~4]但由于该肿瘤特殊的解剖位置和生物学行为，手术难度大，风险高，预后不良。许多病人就诊时已属于肿瘤晚期，失去了手术切除的机会。1971年Terblanche等[5]首先使用“U”型管对肝门部胆管癌病人进行姑息。目前国内也已普遍应用，取得了一定效果。但对于癌肿已完全浸润肝外胆管的病人，则无法放置“U”型管，为进一步提高病人的生存时间，我科开展的经肝胆管切开置管引流术是治疗晚期肝门部胆管癌的一种新的可行方法。

    手术切除目前仍然是肝门部胆管癌最主要的确定性治疗手段，但由于其早期诊断困难，待肿瘤到晚期，手术切除率极低。未经任何治疗的肝门部胆管癌病人的存活期仅为2~5个月。[6]报道多数肝门部胆管癌病人的致死原因并非癌肿的广泛转移，而是长期胆管梗阻引起的化脓性胆管炎及肝功能衰竭。所以对不能切除的肝门部胆管癌行姑息性引流术可以有效解除胆道梗阻，减轻肝功能损害，提高生存质量，延长生命。

    虽然目前术前通过B超、CT等影像学资料，根据Bismuth方案进行分型可作为判定肿瘤能否切除的依据[7]。但影像学资料总难免存在一定的局限性，从局部因素考虑肿瘤能否切除的关键是肿瘤同门静脉之间的关系，肿瘤累及的范围和周围淋巴结转移的情况等。这些单靠影像学资料是不够的[8]，所以我们倾向于靠手术探查来判定肿瘤能否被切除。而在剖腹引流术中，不能进行“U”型管引流术时，经肝胆管切开置管引流是有效的方法之一。

    经肝切开胆管置管引流术有如下优点：（1）胆道减压，引流效果确切。本组病人总胆红素从术前的（312.9±161.8）mmol/L，下降为（176.1±80.8）mmol/L。血清丙氨酸氨基转氨酶从术前的（188.4±52.9）U/L，下降为（56.9±17.3）U/L。说明经肝胆管切开置管引流可明显消除黄疸，改善肝功能。（2）肝内引流管与空肠引流管通过连接器对接，从而使一个开放性系统变为内引流系统。本组病人一般在术后10~14 d 内将引流管两端连接，这对维持病人水电解质平衡，加快病人恢复都有好处。（3）可提高疗效，延长存活期。本组病人的平均存活期为14.7月，明显好于未经胆道引流的病人，并有1例病人已带管存活3年。所有病人无1例在置管之后因胆道再次狭窄而需再次手术治疗，本组病人中有l例合并胆道出血，主要可能是引流管损伤胆道壁及病人凝血功能减退所致，经非手术治疗后痊愈。

    经肝胆管切开置管引流术操作简单，效果确切，兼顾外引流和内引流，能明显延长病人生命及提高生存质量，所以我们认为其非常适合于剖腹探查发现肿瘤无法切除，但又不能放置“U”型管的晚期肝门部胆管癌病人。

【文献】
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　　[3] Clary B,Jarnigan W,Pitt H,et al.Hilar cholangiocarcinoma[J].J Gastrointest Surg，2004，8（3）：298-302.

　　[4] 陈一杰，姚清勇，廖泽飞，等.中晚期肝门部胆管癌15例手术切除体会[J].临床军医杂志，2007，35（4）：222-224.

　　[5] Terblanche J，Louw J H.U tube drainage in the Palliative therapy of careinoma of the main hepatic duct junction[J]，Surg Clin North Am，1973，53（5）：1245-1256.

　　[6] 黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗[J].中华外科杂志，1990，28（10）：522-526.

　　[7] 张永杰.肝门部胆管癌术前影像学特征分析与术式选择[J].中华实用外科杂志，2004，24（11）：648-650.

　　[8] 王 歉.不能切除的肝门部胆管癌的外科治疗[J].临床外科杂志，2004，12（3）：135-136.