放疗对直肠癌的治疗作用
【摘要】 直肠癌的仍坚持以手术为主，综合应用放、化疗等辅助手段，以降低直肠癌的局部复发率，提高生存率。术前放疗主要是增加保肛、降低分期和增加手术切除的几率；术中放疗与常规放疗及手术结合，可降低直肠癌的局部复发率，改善患者的生活质量；术后放疗是在术中观察和术中病理分析后，作出的最佳选择；对于直肠癌术后复发或晚期不能手术的直肠癌患者，放疗已经成为其治疗的重要手段，可明显缓解因肿瘤压迫盆腔神经引起的疼痛，减少或治愈直肠出血。
【关键词】 直肠肿瘤 术前放疗 术中放疗 术后放疗
手术是直肠癌治疗的主要手段，根治性手术后局部复发的发生与原发肿瘤肠壁浸润的深度和淋巴结转移直接相关，也是直肠癌最常见的治疗失败部位。放疗在直肠癌综合治疗中的目标是提高局部控制率，增加保肛的几率和功能，提高生存率及生活质量 。因此本文就直肠癌术前、术中、术后及姑息放疗进行综述。
1 直肠癌术前放疗的作用
术前放疗对晚期直肠癌的作用确实。术前放疗对可切除的直肠癌有多种益处，包括减少术中肿瘤细胞的播散和术前含氧细胞较多，放射敏感性强等生物因素、无术后小肠粘连固定于盆腔的身体因素和提高保肛率的功能因素。通过放疗，肿瘤缩小，与周围组织分离，活动度增大，对局部晚期或不能切除的患者可提高切除率，提高切缘的肿瘤阴性率和晚期直肠癌的局部控制率，减少术后复发。术前放疗有不同的照射剂量和照射方式，最常用的术前放疗剂量45～ 50 Gy，1.8～ 2 Gy/次，持续4～ 5周[1～ 2]。但是这种治疗方法的疗程太长，直接影响手术的时间，不易被外科医生接受，现在都采用大剂量短疗程的放疗方法，比如单次剂量5Gy，连续照射5次[3]。但这种大剂量短疗程的放疗方法，必须与足量的化疗结合起来，才能达到同步化疗的放疗增敏和杀灭亚临床病灶的作用，同时正常组织的损伤也大。Bechtel等[4]研究发现术前持续滴注5?氟尿嘧啶（5?Fu）和同期的放射治疗晚期直肠癌可以最大限度保留肛门括约肌功能，并将其作为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的标准的术前辅助治疗方法。Rullier等[5]利用放疗6周后进行腹腔镜手术治疗低位直肠癌，31/32例患者保留肛门括约肌；24/32例患者保留了腹下神经丛和盆腔神经丛；18例可以评价的患者中，10例保留了性功能，大多数患者的生活质量得到了保证。Pacelli等[6]利用术前放疗和术中放疗相结合的方法治疗T3期直肠癌，和单纯手术相比，放疗组有明显降低分期的作用，其中小部分 T0（3/39），5年生存率提高，5年复发率显著下降，而手术后并发症两组相似。
目前术前放化疗，又称新辅助治疗作为直肠癌综合治疗的一种治疗方法，在局部晚期直肠癌的治疗中已得到越来越多的关注，相对于术后放化疗，新辅助治疗有一定的优势，其原因为：（1）手术前肿瘤血供未被破坏，富氧的肿瘤细胞对放射线敏感；（2）术前小肠未降至盆底，受照射容积小，且小肠活动性好，不会造成小肠局部受量过高；（3）在损伤肿瘤的血供之前，化疗药物能达到肿瘤局部，起到高剂量杀伤作用；（4）术前联合放化疗能协同增效，增加治疗的敏感性；（5）能使肿瘤缩小、降期，使局部晚期的病灶增加手术切除的机会，提高低位直肠癌的保肛率；（6）杀灭原发肿瘤周围的转移灶，减少术中肿瘤种植，防止远处转移。田庆中等[7]采用术前放化疗联合手术治疗低位局部晚期直肠癌19例，经过术前放化疗治疗，原发灶平均直径由4.6 cm 缩小为2.5 cm（P<0.05）；57.9%的病例T（肿瘤）降期，58.3%的病例N（淋巴结）降期，全组74%的病例采用保肛手术，术后病理手术标本呈轻度反应2例，中度反应2例，重度反应11例，肿瘤消失 2例。Crane等[8]比较新辅助放化疗与单纯术前放疗的效果，2者的肿瘤降级比例分别为62%和42%，保肛率为39%和13%。Klautke等[9]报道5?Fu联合依利替康化疗，同时放疗45 Gy，局部加量5.4 Gy，获得22%的病理消失，28%的病理仅有镜下残留，4年总生存率66%，局部复发率7%。至于术前放疗和手术的时间间隔，法国[10]的研究显示：在间隔分别为2周和6周的两组中，后者的临床有效率、病理降期率和保存了括约肌的比率都高于前者，因此推荐放疗后手术的间歇期为4～ 6周，以达到最大限度降低肿瘤分期和正常组织的修复。
2 直肠癌术中放疗的作用
术中放疗是术中直视下放疗，能提高肿瘤组织的照射剂量，对癌灶有效杀伤的同时，减少正常组织不必要的照射。可采用术中直视下直接照射肿瘤瘤床或难以切除的残留肿瘤与淋巴引流区，线是理想的放射源，能量在6～ 20 MeV可适用2～ 6 cm 深的瘤灶治疗，照射剂量可根据肿瘤大小及敏感程度予单次15～ 25 Gy，对难以手术切除的局部晚期直肠癌控制局部复发有意义[11]。术中放疗与常规放疗及手术结合，可降低直肠癌的局部复发率，改善患者的生活质量，术中放疗是治疗局部晚期原发癌和复发直肠癌的重要方法。郭跃武等[12]对97例直肠癌患者在手术切除病灶后，用9～ 16 MeV 电子线照射瘤床及周围淋巴引流区，照射剂量10～ 30 Gy 之间，并与单纯手术组122例进行同期对照，DukesA期直肠癌手术加术中放疗对5年局部复发率和生存率无影响，DukesB期较单纯手术组3年、5年局部复发率分别下降19%、20.2%，3年、5年生存率分别提高19.9%、27.2%（P<0.01）；DukesC期较单纯手术组3年、5年局部复发率分别下降28.8%、26.7%，3年、5年生存率分别提高22.2%、32.9%（P<0.05）；DukesD期较单纯手术组5年局部复发率虽下降26%，但无统计学意义，5年生存率未见提高。术中放疗有可能增加粘连性肠梗阻的发生，无其他严重并发症。因此手术结合术中放疗能提高DukesB期、C期直肠癌的3年、5年生存率同时减少局部复发率。
3 直肠癌术后放疗的作用
术后放疗是在术中观察和术中病理分析后，作出的最佳选择，直肠癌术后的病理研究显示，肿瘤局部复发率或局部控制率直接与肿瘤对直肠壁的侵犯程度和盆腔淋巴结的受侵程度相关。因此排除了早期或有远处转移的病例，目前多主张术后同时放、化疗。DukesA期病人的局部复发危险和淋巴引流的播散都很低，因此可不作放疗。DukesB期病人单纯手术后复发在30%左右，而C期可高达50%。术后放疗使治疗的针对性更强，术中将高度怀疑有肿瘤残留的解剖位置用金属夹标记，可在术后大剂量小面积照射，以减少放疗的副作用。潘敏等[13]采用术后放疗采用全盆腔照射，每次1.8 Gy，5次/周，至45 Gy/25次缩野追加10 Gy/5次，术后放疗组的0.5年、1年、2年局部复发率分别为3.8%，11.5%和15.4%；单纯手术组分别为12.5%，20.8%和33.3%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后放疗组主要毒副作用为骨髓抑制、腹泻、放射性膀胱炎，以Ⅰ～ Ⅱ度为主，患者都能耐受。而许庆勇等[14]报道直肠癌术后放疗和单纯手术组局部复发率分别为16.3%和31%，术后放疗组显著降低了局部复发率（P＜0.05），但两组远处转移率分别为34.8%和22.4%，无统计学意义。马学军等[15]对Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术后进行放疗，观察放疗剂量与局部控制的关系，术后放疗剂量≤50 Gy、51～ 60 Gy、＞60 Gy三组，5年局部控制率分别为92%、71%和87%；5年生存率分别为68%，62%和53%，三组间未显示有统计学意义。同样贺盛光等[16]在Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术后3种放射治疗剂量的5年生存率比较，＞50 Gy 组疗效好于＜40 Gy 组，两组差异有显著意义（P＜0.01）。因此他们认为直肠癌根治术后辅助放疗未显示有剂量效应，剂量增加未提高局部控制率和生存率，常规分割放疗时以50 Gy 为宜，若有残留肿瘤放射剂量可达60 Gy，过高的剂量有增加并发症发生的危险。
4 直肠癌的姑息性放疗
对于直肠癌术后复发或晚期不能手术的直肠癌患者，放疗已经成为其的重要手段，可明显缓解因肿瘤压迫盆腔神经引起的疼痛；减少或治愈直肠出血；也可减轻直肠肛门的胀闷感、排便感和里急后重等。李文竹等[17]分析直肠癌术后复发，接受单纯放疗49例患者，放疗总剂量56～ 60 Gy/28～ 30次，随访3年完全缓解（CR）6.1%，部分缓解（PR）51%，稳定（SD）30.6%，进展（PD）12.2%，有效率57.1%，疼痛缓解率69.2%，1、2、3年生存率分别为57.1%、36.8%、6.1%。朱其勇等[18]采用三维适形放疗(3DCRT)同步化疗治疗局部晚期直肠癌58例， 3DCRT剂量2 Gy（d/次）， 5次/周，DT45～ 50 Gy 后缩野， 局部加量15～ 21 Gy， 3 Gy/次，3次/周，计划照射剂量为60～ 70 Gy，中位随访3年可评价疗效的50例中， CR10例，PR36例，SD4例，PD0例，CR＋PR为92%，中位生存时间为33个月，1年及2年生存率分别为80%和58%。而纪卫等[19]采用3DCRT同时化疗治疗直肠癌术后复发病例58例，放射剂量与方法：2 Gy/次，5次/周，DT66～ 68 Gy/6～ 7周，近期疗效CR34例，PR20例，SD4例，CR+PR为93%。远期疗效1、2、3年生存率分别为88.7% 、67.8%和42.5%，局部控制率分别为87.6% 、66.7%和38.6%，中位生存时间为25.6个月，主要放疗毒副作用为骨髓抑制，放射性直肠炎，放射性膀胱炎等，但大部分病人毒性反应可耐受，经对症处理后不影响治疗的进行。
综上所述，直肠癌的辅助放疗可提高保肛率，提高局部控制率并进一步提高生存率。辅助放疗将为把直肠癌的局部复发率减少到10%以下，进而彻底消除直肠癌的盆腔复发，同时保存性和泌尿功能，进一步提高直肠癌患者的生活质量作出重要贡献。
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