严重胸外伤50例救治体会
作者：冯丽萍 林海平 朱利锋
【摘要】 目的 严重胸外伤急救处理的经验、教训。方法 对50例严重胸外伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 全组抢救成功45例(90%)，死亡5例(10%)。结论 严重胸外伤患者病情重，死亡率高，急救处理的及时与正确是成功的关键。对严重胸外伤及合并伤患者的救治原则是：在有效维持呼吸、循环功能的同时，迅速处理严重威胁病人生命的损伤。需急诊手术者，正确诊断并积极把握手术时机是成败的关键。
【关键词】 严重胸部外伤； 急救处理
随着及高层建筑的，严重胸外伤在创伤中所占比例逐渐增加。严重胸外伤常伴有呼吸和循环功能障碍，且多伴有复合伤，病情重，容易漏诊和延误诊治。现将我院2002年6月—2007年2月收治的胸外伤50例回顾分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组50例患者中男41例，女9例，年龄15~54岁，其中25岁以下35例，占70%。致伤原因：交通事故伤26例(52%)，高处坠落伤15例(30%)，利器伤5例(10%)，挤压伤4例(8%)。伤情分类：全部均有血气胸，开放伤18例(36%)，闭合伤32例(64%)，肋骨骨折31例(浮动胸壁4例)，肺挫裂伤36例，膈肌破裂伤3例，肋间血管损伤出血3例。合并伤：本组伴有多发性损伤39例(78%)，其中合并脊柱及四肢损伤19例，合并颅脑损伤3例，胸腹联合伤9例(肝、脾、肾及胃、小肠、结肠、后腹膜等)，其他部位骨折4例，尿道损伤1例，失血性休克2例，心脏破裂伤1例。
1．2 治疗方法
行胸腔闭式引流25例，剖胸探查16例，其中肺叶修补5例，肺叶切除2例，膈肌修补3例，肋间血管缝扎止血3例，剖腹探查9例，四肢手术5例，尿道会师术l例，气管插管呼吸机辅助呼吸2例，其他部位骨折对症处理。
1．3 治疗结果
本组治愈45例，死亡5例（失血性休克l例，心脏破裂l例，合并颅脑损伤漏诊2例，胸腹联合伤伴腹膜后血肿1例）。
2 讨论
2．1 胸外伤引起病人呼吸、循环功能障碍属严重胸外伤[1]。严重胸外伤救治成功的关键在于迅速正确的诊断和及时果断的急救处理。患者在接诊或到达急诊后应立即进行抢救治疗与诊断，同时及早纠正呼吸和循环功能障碍，昏迷病人即行气管插管，迅速建立静脉通道，给予必要的抗休克、胸腔闭式引流等治疗。即使一般胸外伤，也应详细询问受伤时的情景，如受伤时的体位、姿势及致伤物投射角度等，并仔细全身查体，以防漏诊。如本组1例左肩胛旁刀刺伤患者，当时在卫生院检查时无液气胸及肋骨骨折等表现，查体未发现肩胛旁刀刺裂口，经一般处理后患者回家，2 h 后突然出现胸闷、气急、头晕，急送至我院后行胸部X线、胸部CT检查发现左胸腔大量液气胸，急诊先行胸腔闭式引流，30 min 引流出100 ml 血性液体，血压迅速下降，出现失血性休克症状。急诊剖胸探查发现为肋间血管破裂出血，刀刺口位于肩胛旁。
2．2 心脏大血管损伤的抢救
严重胸外伤若有颈静脉怒张，心音遥远低钝，低血压等心包压塞及休克表现，再由伤口位置等判定有心脏或大血管损伤时，应立即剖胸手术，术中争取行心脏或大血管修补。抢救及时，可挽救病人生命。本组1例心脏损伤患者因受伤时间长，出血过多，抢救无效死亡。
2．3 剖胸探查指征
胸外伤并血气胸一般都应立即行胸腔闭式引流，这既可有效引流胸腔内积血积气，促进肺复张和减少并发症，也有利于动态观察胸腔内出血情况。一般胸外伤需行剖胸者占10%~15%[2]。一旦出现下列情况应果断开胸探查： (1)疑有心脏破裂、大血管出血； (2)血气胸经胸腔闭式引流后，引流量>200 ml/h，连续3h或引流量>100 ml/h，连续观察5h均提示肋间动脉等较大血管损伤所致的进行性血胸，应考虑开胸止血； (3)闭式引流疑有肺或支气管破裂； (4)胸腹联合伤； (5)肺裂伤一般不需要手术治疗，但如广泛裂伤，有较大的肺内支气管破裂，将形成慢性支气管胸膜瘘。应手术探查缝合裂口；(6)胸内异物或胸腔大量血块残留者； (7)创伤后胸壁广泛软化，严重影响呼吸、循环功能者。本组剖胸探查16例(32%)，治愈13例，死亡3例，其中l例心脏破裂经急诊手术抢救无效死亡，2例合并颅脑损伤者，术前胸部少量液气胸，急诊行开颅手术，术中出现失血性休克，行胸部B超提示大量血气胸，经抢救无效死亡。
2．4 严重复合伤的处理
严重胸外伤同时合并头颅、腹部、四肢、脊柱等损伤的复合伤往往伤情复杂且危急，极重胸外伤容易引起注意，抢救措施得力；但表面不重，实际有严重内伤者，诊断处理往往不够，容易造成抢救失败。有关报告为14%[3]，本组为10%。对待复合伤： (1)首先要对伤者做全面细致检查，最严重的须优先处理。故首先应检查有无心脏大血管损伤，张力性气胸，颅脑外伤。 (2)其次是腹腔脏器损伤，腹腔穿刺有助于明确诊断。胸腹联合伤一经确诊，首先纠正休克，输血、补液、抗感染；对血气胸或张力性气胸，先行胸腔闭式引流及胸穿后急送至手术室对胸腹腔内损伤器官进行手术探查。对怀疑胸腹均有活动性出血者，则直接采用胸腹联合切口或剖腹探查，再经膈肌探查胸腔。对有进行性血气胸或心脏大血管损伤伴休克者，先行开胸探查，后经膈肌剖腹探查[4]。本组剖腹探查9例，手术治愈8例，死亡1例(胸腹联合伤，广泛后腹膜血肿经急诊手术抢救无效)。
2．5 开放性胸外伤或多发肋骨骨折的治疗
开放性胸外伤或多发肋骨骨折，常发生胸膜肺休克，由于剧烈疼痛或空气进入胸膜腔，刺激肋间神经，反射性引起心搏出量减少所致，若同时存在血胸则休克更为严重。急救处理原则： (1)迅速将开放性气胸变为闭合性气胸，并进一步清创缝合胸壁伤口，减少空气进入，为避免再引起张力性气胸可同时进行腋中线第六肋间胸腔闭式引流；(2)保持呼吸道通畅，防止窒息和呼吸道梗阻；(3)建立静脉通道，恢复有效循环血量；(4)应用强心药物； (5)吸氧，镇静止痛。
【文献】
[1] 周才旺.163例严重胸外伤急诊治疗体会[J]．海南医学，2001，7：13-14．
[2] 黄孝迈.手术学全集(胸外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1995:122-123．
[3] 张铁山.关于胸部外伤分类的建议[J].中华外科杂志，1989，24(8)：507．
[4] 苏应衡.胸部外科手术学[M]．济南：山东技术出版社，1983:79．
