鼻内镜术中听觉诱发电位指数及血流动力学变化
作者：徐海涛 宁慧杰 孙彭龄 何星颖 赵舒薇 石学银
【摘要】 目的 调查鼻内镜术中知晓的发生，研究其与听觉诱发电位指数(AEPI)和血流动力学变化的关系。方法 对30例鼻内镜手术病人，麻醉采用静脉注射1%利多卡因2 ml、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和琥珀胆碱2 mg/kg 麻醉诱导，以丙泊酚靶控输注（TCI）、芬太尼、阿曲库胺维持麻醉，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）和AEPI。麻醉医生根据血流动力学和经验调整丙泊酚TCI效应室浓度以控制麻醉深度。另安排一耳鼻喉科医生负责记录基础值、诱导后、插管后、置入鼻内镜后、鼻腔填塞及术毕时各参数。结果 所有患者麻醉诱导、手术顺利，麻醉诱导后全组患者MAP和HR显著下降（P<0.05），全组与诱导后相比，血流动力学无统计学差异，全组患者基础AEPI值平均为76.9±9.6，诱导后明显下降（P<0.01）；全组患者中3例出现术中知晓，发生率为10%，知晓发生时间分别在置入鼻内镜、鼻腔填塞时；全部知晓者无疼痛回忆。3例患者出现术中知晓时AEPI值均高于40，其余27例患者AEPI值无一例高于40。结论 鼻内镜手术时间短，凭经验和血流动力学变化实施全身麻醉，术中知晓发生率高，表现为AEPI值偏高；以AEPI作为麻醉深度的指标，可减少或防止术中知晓的发生。
【关键词】 术中知晓 听觉诱发电位指数 鼻内镜手术 全麻
Changes in Auditory Evoked Potentials Index and Hemodynamics of Patients with Endoscopic Sinus Surgery
Abstract： Objective To observe the changes in auditory evoked potentials index (AEPI) and hemodynamics of the patients with endoscopic sinus surgery and anesthesia management. Methods Thirty patients (ASA Ⅰ?Ⅱ) aged 25-45 undergoing elective endoscopic sinus surgery received general anesthesia. All the patients were induced with fentanyl (3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) and scoline (2 mg/kg). The maintenance of anesthesia depended on propofol (target computer infusion) and atracrium. MAP, HR and AEPI were observed during anesthesia. Results In all patients, MAP and HR were significantly decreased after induction. Three patients had awareness during operation and their AEPI were over 40. Conclusion AEPI is a better parameter applied to the patients with endoscopic sinus surgery.
Key words： awareness during operation; auditory evoked potentials index; endoscopic sinus surgery; general anesthesia
术中知晓可产生严重后果[1]。如何监测麻醉下患者的意识状态，避免术中知晓是我们所面临和需要解决的问题，听觉诱发电位指数作为麻醉镇静深度的指标越来越在临床麻醉中得到应用。鼻内镜手术时间短，麻醉深度的调控一直是我们关切的热点。本研究采用双盲法在麻醉医生不了解AEPI监测的情况下，凭临床经验和血流动力学实施鼻内镜术的麻醉，另安排一非麻醉专业人员监测AEPI及血流动力学情况，并于术后调查术中知晓情况，双盲法分析鼻内镜术中知晓发生与AEPI及血流动力学（MAP、HR）的关系。
1 资料与方法
拟全麻诱导气管插管的择期鼻内镜术的病人30例，其中男19例，女11例，年龄25～45岁，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，术前无精神、等障碍，无中枢系统疾病和损伤，高血压或其他心血管疾病以及体重指数>30 kg/m2 的患者排除在外，监测MAP、HR，使用丹麦Danmeter公司生产的麻醉镇静深度监护仪A?lineTM监测AEPI 。开放静脉，要求手术室安静，平静后5 min，观测并记录MAP、HR、AEPI等参静脉注射1%利多卡因2 ml、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和琥珀胆碱2 mg/kg 麻醉诱导，以丙泊酚TCI、芬太尼、阿曲库胺维持麻醉，麻醉医生根据血流动力学和经验调整丙泊酚TCI效应室浓度控制麻醉深度，安排一名耳鼻喉科医生负责记录基础值、诱导后、插管后、置入鼻内镜后、鼻腔填塞及术毕时各参数。
知晓调查参照[2]方法进行。所有参数以SPSS10.0软件处理。各测定参数均以均数±标准差（±s）表示，数据分析采用单因素方差分析，用SNK?t检验做两两比较，组间采用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
所有病人麻醉诱导、手术顺利。患者年龄、身高、体重无显著性差异。麻醉时间（麻醉诱导至气管拔管时间）31～47 min，平均(39.2±9.6 )min，手术时间17～35 min，平均（26.9±10.6）min。
麻醉诱导后全组患者MAP和HR显著下降（P<0.05），鼻腔填塞和术毕时HR与诱导后相比，明显升高（P<0.01）。全组患者基础AEPI平均值为76.9±9.6，诱导后明显下降（P<0.01），置入鼻内镜、鼻腔填塞时与诱导后相比明显升高，有显著性差异（P<0.01），详见表1。
全组患者中3例出现术中知晓，发生率为10%，知晓发生时间分别在置入鼻内镜、鼻腔填塞时， 3例患者出现术中知晓时AEPI值均>40，其余27例患者AEPI值无一例>40。全部知晓者无疼痛回忆，详见表2。
表1 全组手术不同阶段血流动力学、AEPI的变化（略）
与基础值相比，①P<0.05，②P<0.01；与诱导后相比，③P<0.01
表2 术中知晓情况调查表（略）
3 讨论
听觉诱发电位指数是目前反映意识水平的较好的指标，可以较好反映麻醉后意识的恢复，已用于临床麻醉深度监测[3]。通过监测血流动力学指标变化来间接评价麻醉深度和调整麻醉用药，此易引起术中知晓率明显升高[4～5]。AEPI在区分清醒、麻醉和意识恢复时显著优于传统的脑电图和血流动力学指标[6～7]。是一种多变量的综合指标，其范围为0～100，数值越大，麻醉越浅，数值越小，麻醉越深。Gajraj等[8]报道AEPI可以准确监测丙泊酚的麻醉深度，本研究采用丙泊酚TCI麻醉，结果提示，全组患者术中血流动力学符合临床需要，为传统意义上较为满意的麻醉。麻醉诱导后MAP、AEPI值均显著降低（P<0.05），表明麻醉诱导后中枢神经系统受到抑制，提示自主神经维持自身稳定的反射活动减弱；手术过程中，对应不同的阶段AEPI值各不相同,说明血流动力学参数并不是判断麻醉深度的良好指标，临床麻醉中有一些患者在苏醒时血流动力学并没有改变，血流动力学在术中特别的变化并不能准确预测术中知晓和麻醉深度。而AEPI是目前反映意识水平的较好的指标，可以较好反映麻醉后意识的恢复，心血管反应为皮层下的中枢反映，AEPI并不能作为预测血流动力学波动的指标。本研究还发现，AEPI 可为丙泊酚TCI 麻醉的镇静、镇痛与神经反射抑制程度提供较为明确的量化指标,用其监测丙泊酚麻醉时的麻醉深度具有一定价值。
本研究选择鼻内镜下息肉摘除术作为研究对象，一是因为此类手术麻醉时间短，希望通过本研究来提醒同行注意短小手术中可能存在的术中知晓；二是因为鼻内镜手术摘除术主要在鼻腔内进行，其手术动作类似于全麻的经鼻气管插管，手术本身也可引起中枢神经系统的神经反射，手术刺激引起的神经冲动可经舌咽神经和迷走神经传入脑干循环调节中枢引起一系列的交感、肾上腺活动反应，可引起病人意识状态的改变，因此，鼻内镜手术的麻醉意识状态的改变不同于其他手术，它是由麻醉和手术两方面决定的。
本研究中，术中知晓者AEPI值均在40以上而无术中知晓者AEPI值都在40以下。3例发生术中知晓，在相应时刻的比较中，置入鼻内镜时、鼻腔填塞时相应的AEPI值明显高于其余的27例无知晓者。患者知晓的时间段主要发生在：置入鼻内镜和鼻腔填塞时。也就是麻醉与手术的衔接期以及手术即将结束时。研究提示，伴随着AEPI值的升高，知晓者逐渐增多，越是短小的手术时间，越容易发生术中知晓，强调麻醉的合理显得尤其重要，从本研究后，我们已从麻醉药物方面给予了改进，采用咪达唑仑复合丙泊酚靶控输注诱导、维持麻醉。记忆除了外显记忆之外，还包括内隐记忆[9]，术后追访患者只能说明患者对手术经过有没有外显记忆，由于没有使用考察内隐记忆的专门方法，即使对于那些术后访视没有记忆的患者，麻醉医生对于术中知晓仍需慎重。
综上所述，AEPI是麻醉深度监测的重要参数，由于鼻内镜手术麻醉时间短，手术部位集中在神经较为敏感丰富的鼻咽腔，术中麻醉深度可能发生较大变化，病人可能存在术中知晓，必须保证麻醉深度，最好结合麻醉深度监测。AEPI作为麻醉深度监测的一项新指标，能够有效评价丙泊酚的麻醉深度,有助于指导麻醉用药、调控麻醉深度、避免术中知晓、减少并发症。
【】
[1] Schwender D,Kunze?Kronawitter H,Dietrich P,et al. Conscious awareness during general anaesthesia:patients, perception,emotions,cognition and reactions[J]. Br J Anaesth,1998,80:133-139.
[2] Brice D D,Hetherington R R, Utting J E .A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia[J]. Br J Anaesth,1970,42:542.
[3] 何日辉，葛圣全，庄心良.听觉诱发电位指数及其两种模式[J].国外医学：麻醉与复苏分册，2003，24（2）：135-137.
[4] Ghoneim M M. Awareness during anesthesia[J]. Anesthesiology, 2002,92:597-602.
[5] Berrigan M J.Awarness during anesthesia[J]. ASA Refresher courses in Anesthesiology,2001,29:41-48.
[6] Schmidt G N,Bischoff P,Standl T, et al. ARX?derived auditory evoked potential index and bispectral index during induction of anesthesia with propofol and remifentanil[J]. Anesth Analg,2003,97:139-144.
[7] Schraag S, Bothner U,Gajraj R, et al.The performance of electroencephalogram bispectral index and auditory evoked potential index to the predict loss of consciousness during propofol infusion[J]. Anesth Analg, 1999,89:1311-1315.
[8] Gajraj R T,Doi M,Mantzaridis H,et al.Comprision of bispect ral EEG analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anaesthesia during propofol anaesthesia[J]. Br J Anaesth,1999,82(5):672.
[9] 岳 云.麻醉与记忆[J].临床麻醉学杂志，2001，17（4）：228-231.
