丙泊酚复合咪达唑仑、芬太尼、利多卡因用于高龄病人行无痛结肠镜检查的临床观察

            作者：何维新　陈明生　孙卫东　罗义骏

【摘要】  　　目的 探讨丙泊酚复合咪达唑仑、芬太尼、利多卡因用于高龄病人行无痛结肠镜检查的可行性和安全性。方法 对102例75～93岁，行肠镜检查的病人，由静脉给予2%利多卡因2ml，咪达唑仑0.5～1 mg，芬太尼0.05 mg，丙泊酚50 mg。以病人睫毛反射消失，开始进镜。结果 全部病例麻醉满意，均成功安全完成了无痛结肠镜诊治操作。主要反应为血压下降（多在临床可接受范围内）和心动过缓（多为一过性）。结论 丙泊酚复合咪达唑仑、芬太尼、利多卡因用于老年无痛肠镜检查，效果好，无严重不良反应。

【关键词】  老年人　肠内镜检查　二异丙酚　咪达唑仑　芬太尼

　　丙泊酚是一种起效快，作用时间短，意识恢复迅速，清醒质量好，可控性佳，最适合于短小手术的麻醉。无痛结肠镜是通过静脉应用镇静、镇痛及麻醉药，让接受肠镜检查及的患者在全身麻醉(即“无痛”)状态下，完成整个诊疗过程，该法具有无痛苦、人性化、能让内镜医生有充足时间进行诊治操作、防止漏诊等优点。我们将丙泊酚复合咪达唑仑、芬太尼、利多卡因用于门诊高龄病人无痛肠镜的检查，取得了较好的效果。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2006年我院进行高龄(75岁以上)病人无痛肠镜术102例。    ASA 1～3级。其中ASA 1级66例，ASA 2级23例，ASA 3级13例。年龄75～93岁，平均年龄83.6岁，体质量36～78 kg，平均55.6 kg。合并症有原发性高血压48例，冠心病19例，心律失常10例，糖尿病2l例，脑梗死6例，COPD疾病8例。
　　
　　1.2  麻醉方法  术前做好肠道准备。麻醉前2 h 禁水，询问有无特殊病史，有无麻醉禁忌证和药物过敏史。与病人及家属交代麻醉可能的并发症和麻醉下行无痛肠镜的优缺点并签麻醉同意书。开放静脉通道，由静脉给予2%利多卡因2 ml，咪达唑仑0.5～1 mg，芬太尼0.05 mg，丙泊酚50 mg。根据病人情况酌情增加丙泊酚的用量。以睫毛反射消失，开始手术。镜检时病人不动为好。术中视情况推注丙泊酚维持麻醉。内镜完成后，将病人连同诊床一起推到复苏室，继续吸氧，直至恢复清醒状态。

　　1.3  术中监测  记录术前，术中，术毕，清醒时的SBP，DBP，MBP，HR和SPO2。及睫毛反射消失时间，清醒时间和丙泊酚用量。

　　2  结果

　　2.1  麻醉效果  全部病例麻醉满意，均成功安全完成了无痛结肠镜诊治操作。术后对内镜诊治过程无记忆。

　　2.2  并发症  （1）BP下降102例(占100%)但多在临床可接受范围内，仅2例SBP达86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予麻黄碱5 mg 静注后逐渐恢复正常；（2）心动过缓21例(占20.6%)但多为一过性；（3）清醒后恶心呕吐2例(占2%)；（4）颈部出现红斑2例(占2%)；（5）短暂的呼吸变浅2例(2%)；（6）膈肌痉挛2例(2%)；（7）清醒期和苏醒期后短暂的兴奋躁动2例（2%）；（8）丙泊酚注射痛28例(26%)。另外SPO2轻微降低，抬起下颌或面罩吸氧后均能逐渐上升。

　　2.3  丙泊酚用量  这主要与镜检时间有关，首剂量50～90 mg，平均72 mg。睫毛反射消失时间(46±7.6)s；睁眼时间(从最后一次静脉给药到呼唤病人使之睁眼的时间)(4.8±1.26)min；定向力恢复时间(从最后一次静脉给药到病人可以正确说出自己生日时间、工作单位、爱人和小孩姓名)(5.78±1.32)min。

　　3  讨论
   
　　结肠镜检者，术前口服导泻剂或清洁灌肠行肠道准备，使体内大量水分及电解质排出体外，在禁食和导泻的双重作用下，心脏储备功能较差的患者，影响心血管功能的稳定。肠镜检查时对消化道内脏神经的刺激和牵拉，可导致患者恐惧、恶心呕吐、疼痛等不适，特别年老体弱患者，严重的应激反应可造成心肺功能损害。老年病人又大多合并有心肺系统的疾病，心肺储备功能明显降低，术中易发生心血管事件。而无痛肠镜在麻醉下实施，可减除患者的焦虑和恐惧情绪，明显降低应激反应，提高安全性和舒适性。丙泊酚是一种起效快，作用时间短，意识恢复迅速，清醒质量好，可控性佳，最适合于短小手术的麻醉， 且具有抗呕吐作用， 但是发现单纯依靠丙泊酚有增加呼吸循环抑制的风险。芬太尼是阿片类镇痛剂，其产生呼吸抑制、欣快感、恶心呕吐少，加上小剂量的咪达唑仑，可以增强遗忘作用。三者合用可取长补短，达到很好的镇静镇痛效果。丙泊酚的用量比单独应用时少[1]，用于无痛肠镜检查， 具有镇静、镇痛完善，生命体征平稳，可控性好，苏醒迅速，不良反应少等优点。加入少量的利多卡因，可明显减轻丙泊酚注射痛，注射痛是丙泊酚本身的作用，手背小静脉比肘部大静脉发生率高，预先注射芬太尼、利多卡因等药物可减少注射痛的发生率。我们采用手背小静脉注射利多卡因、芬太尼后再注射丙泊酚，注射痛的发生率为26%，低于报道的28%～90%[2]。且利多卡因还可预防室性期前收缩和心动过速。
   
　　丙泊酚起效快，维持时间短。据文献报道，丙泊酚2.5 mg/kg 行静脉注射时起效时间为30～60 s ，维持时间10 min 左右，其最大特点是代谢清除率快，麻醉时清除率大于肝血流，提示丙泊酚有肝外代谢[2～4]，且丙泊酚可达到一定程度的镇痛，故不仅是静脉麻醉药，而且也广泛用于短小手术的麻醉[5]，如无痛人流、胃肠镜检、脓肿切开等。本组丙泊酚诱导用量1～1.5 mg/kg，合用咪达唑仑、芬太尼起效时间为(46±7.6)s，与文献报道一致。丙泊酚对心肌有一定的抑制作用，但抑制作用轻且时间短暂。扩张血管降低静脉张力和总外周阻力，能抑制中枢交感神经和增加迷走神经兴奋，使心率减慢。本组观察显示：在102例病人中，所有病人都出现了血压下降，但多在临床接受范围，仅2例SBP达86 mmHg，予麻黄碱5 mg 静注后逐渐恢复正常。21例病人出现心动过缓，但多为一过性。而部分病人出现的SPO2下降，主要是舌后坠阻塞上呼吸道引起的，托起下颌之后SPO2能迅速上升。这主要与麻醉的深度有关，用药量越大，出现舌后坠的几率越大。
   
　　为保证无痛肠镜的检查安全性，必须由合格的麻醉医师实施无痛技术。手术室外麻醉场所，必须有可靠的供氧和吸引装置，备有常用的麻醉设备和监护设施，备有急救器械及药品。麻醉过程中应常规吸氧，保持静脉通道畅通。检查结束后必须在恢复室留观，达到恢复标准后方可离院。

【文献】
  　　[1] Disma N，Astuto M，Rizzo G,et al.Propofol sedation with fentanyl or midazolam during oesophagogastroduodenoscopy in children[J].Eur J Anaesthesiol，2005，22：848-852.

　　[2] 陈力勇，刘 宿，葛衡江，等.异丙酚用于支撑喉镜手术麻醉诱导效果观察[J].人民军医，2000，43(10)：585-586.

　　[3] 胡少理，周明伟，黄红梅，等，丙泊酚静脉麻醉下胃镜检查698例[J]，临床军医杂志，2006，34（2）：155.

　　[4] Veroli P,Okelly B，Bertrand F,et al.Extrahepatic metabolism of propofol in man during the anhepatic phase of orthotopic liver tran splantation[J].Br J Anaesth,1992，68：183.

　　[5] Gray P A,Park G R,Cockshott I D,et al.Propofol metabolism in man during the anhepatic phase of liver transplantation[J].Xenobiotica，1992，22：105.