远位和邻近带蒂皮瓣早期修复手热压伤
作者：顾海峰 倪俊 张杏梅 张建 肖玉瑞
【摘要】 目的 探讨早期应用远位和邻近带蒂皮瓣修复手部热压伤的临床疗效。方法 对35例各种原因所致手热压伤早期采用远位和邻近带蒂皮瓣修复，术后早期给予康复。结果 术后34例皮瓣成活，1例皮瓣因蒂部受压坏死。1～2年后随访，外形和功能恢复均较满意。结论 根据不同的创面选择远位和邻近带蒂皮瓣修复手部热压伤，结合早期康复治疗，可较好地恢复手的外形和功能。
【关键词】 烧伤 手热压伤 皮瓣
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of the early reconstruction of hand hot?crush injury with distal and proximal pedicel skin flaps transfer. Methods A total of 35 cases with severe hand hot?crush injury were repaired with distal and proximal pedicel skin flap transfer. Postoperative patients were treated by rehabilitation at early stage. Results All the flaps were survived with satisfactory effect, except for one case of necrosis. The patients were followed up 1-2 years. All the skin flaps showed better color and texture, and the hand functions were satisfactory. Conclusion Distal and proximal pedicel skin flaps can be adopted to repair hot?crush injury of the hand according to different skin defects, and together with early rehabilitation treatment, the good recovery of the function and the hand appearance can be achieved.
Key words： burn; hand hot?crush injury, skin flap
手部热压伤在临床上较为常见，多由于不慎将手卷入机器造成压榨伤和热力直接接触烧伤的双重损伤。热压伤造成的组织损伤往往较严重，除皮肤损伤外，常常伴有深部组织如神经、肌腱、骨关节等损伤，可引起较严重的功能障碍，甚至截肢。随着带蒂皮瓣解剖研究的深入，手外伤修复术中带蒂皮瓣的作用和价值越来越受到重视[1]。本院对2000—2005年收治的手部热压伤35例，根据不同伤情，采取远位和邻位带血管蒂皮瓣移植，术后配合早期功能锻炼，效果比较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 热压伤手35例，男27例，女8例，年龄19～47岁。热压伤面积最大17 cm×12 cm，最小8 cm×5 cm。创面为深Ⅱ～Ⅲ度烧伤，其中伴有肌肉、肌腱和神经损伤15例，合并骨和关节坏死2例。
1.2 手术方法 手术时间于伤后1～2周内进行。彻底清创，对处于间生态的肌腱、神经以及骨、关节等应尽量保留，及时修复，依据创面大小选取合适的部位做带蒂皮瓣移位修复创面。一组选择远位腹部带蒂皮瓣19例，术后予静卧并患手固定3周左右，以防皮瓣蒂部扭曲、撕裂或受压，皮瓣断流试验成功后断蒂并开始功能锻炼；二组选择邻近前臂逆行皮瓣16例，术后1周内即开始功能锻炼。全部病例出院3个月后复查，1～2年后对手部的外形和功能进行随访评估。
1.3 统计学方法 统计学处理采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
根据伤情以及手功能和外形恢复情况，按优、良、差评价[2]。优：手指伸屈功能无明显受限，捏握功能正常；良：手指伸屈功能轻度受限，有捏握功能，能握拳形；差：手指伸屈功能明显受限，有部分捏握功能, 伤后伴有骨关节坏死和肌腱神经损伤，或有截指。一组19例中，优2例，良9例，差8例，其中1例皮瓣远端缺血坏死导致手术失败，总优良率57.9%。二组16例中，优10例，良5例，差1例，优良率93.8%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
手热压伤多见于青壮年，局部损伤重，多合并神经、肌腱、骨关节损伤，致残率高。早期正确判断伤情，合理进行清创，及时修复创面，对减少截指、保留和恢复手的功能十分重要。热压伤造成的组织深度损伤，活力下降，肌腱与骨裸露，组织水肿，软组织床欠佳，采用皮片移植难以成活［3］。因此，手部创面修复应选择血供丰富、有感觉神经的薄皮瓣为最佳［4］。 皮瓣的选择应根据手缺损的部位、大小及功能恢复的要求，以及手术者对手术的熟练程度决定。本组病例修复效果分析显示，手部邻近前臂皮瓣由于质地相近，皮瓣菲薄，属动脉干网状血供，血供丰富，以桡动、静脉作血管蒂，可带有皮神经，不需要吻合血管及长时间固定肢体，具有手术优良率高，住院时间短，可以早期功能锻炼等优点。其缺点是邻位皮瓣需破坏手正常部位皮肤，局部转移和岛状转移需牺牲知名动静脉，常需很大的创口才能将皮瓣转移过来，造成手、前臂大面积瘢痕及功能丧失，得不偿失，加之需解剖知识和较高的技术，对基层有一定的难度。远位腹部皮瓣修复手热压伤创面，则可以根据创面大小，选择无或有知名动脉的随意型皮瓣，能很大程度上消灭创面和保护手部残存的功能和结构。优点是手术简单，皮瓣面积大，质地好，皮下组织丰富，且术后瘢痕较为隐蔽，易为患者接受，仍具有其重要的应用价值。但术后皮瓣臃肿，皮肤无感觉，形态也稍差，手部制动2～3周是其一大缺点，还须行断蒂及皮瓣削薄［5］。因此，腹部皮瓣常丧失手部早期功能锻炼的有利机会。我们的经验是尽可能使腹部皮瓣轴型化，提高成活率；将皮瓣远端制成带真皮下血管网的薄皮瓣，在皮瓣的设计上，长宽比≤1.5：1，在切开皮肤及脂肪层时要求全层切开，皮瓣近端部一定要带上深筋膜，皮瓣中远端必须修薄［6］ ；对于过于臃肿的皮瓣，术后再行二期去脂修整术。本组1例出现皮瓣部分坏死，原因为皮瓣蒂部扭转受压，故皮瓣设计时应将患者的手放置在腹部最舒适且易固定的体位，以免手移位或蒂部扭转，同时要加强术后观察，注意制动和包扎的压力。手热压伤皮瓣修复术后手功能和外形的恢复，尚有赖于早期的康复，尤其是关节活动度的锻炼。术后应尽早开始手关节的功能练习，主动锻炼优于被动锻炼，配合理疗等康复治疗，有利于清洁创面，防治感染，改善局部血液循环，促进炎性水肿的吸收及功能恢复，对预防挛缩，防止肌腱粘连以及关节僵硬有重要作用［7］。邻近前臂皮瓣为非制动性修复，术后早期，便可循序渐进地功能锻炼，结果手功能恢复较满意，而远位腹部皮瓣修复为制动性，早期无法进行功能锻炼，结果患手功能较差。
我们认为，对手部热压伤，应在早期正确判断伤情的同时，及时手术彻底清创，应用远位和邻近皮瓣修复创面，并进行积极有效地综合性康复治疗。本组病例中，临近皮瓣修复优良率达93.8%，与远位皮瓣相比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。作者认为修复手部小面积热压伤创面，皮瓣修复应优先选用邻近皮瓣。而远位腹部皮瓣修复，技术要求低，为基层医院修复手部热压伤创面的一种较好的方法。
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