原发性胃肠道恶性淋巴瘤49例误诊、漏诊分析
作者：马志祥 刘安丽 刘家恒 张海燕 陈鑫
【摘要】 目的 探讨原发性胃肠恶性淋巴瘤漏诊和误诊的原因。方法 将49例原发性胃肠恶性淋巴瘤分成胃组（17例）和肠道组（32例），对其临床及病理资料分别进行回顾分析。 结果 胃组术前只有1例确诊。肠道组术前仅2例疑为恶性淋巴瘤，其余46例均被误诊或漏诊。误诊或漏诊的主要原因为临床无特异性表现，X线缺乏特异性诊断依据，内镜取材困难，病理诊断易失误。结论 临床、内镜、病理等科室的医生应加深对该病的认识，做好全面的辅助检查，取材尽量到位，提高病理诊断技术以减少误诊或漏诊。
【关键词】 原发性 胃肠 淋巴瘤 误诊
Abstract： Objective To explore the causes of misdiagnosis for primary malignant lymphoma in gastrointestinal tract.Methods A total of 49 patients with primary malignant lymphoma in gastrointestinal tract were divided into gastric group (n=17) and intestinal group (n=32), whose clinical and pathological data were retrospectively analyzed. Results In the gastric group, only one patient was confirmedly diagnosed with malignant lymphoma before operation, and in the intestinal group only two patients were suspected of malignant lymphoma. The other 46 patients’lymphomas were either misdiagnosed or omitted. The main causes of misdiagnosis consisted of few clinically characteristic manifestations and X?ray indications, difficulty in sampling via endoscope and wrong pathological diagnosis. Conclusion The clinical doctors and involved experts in endoscopy or pathology should pay attention to the knowledge of primary malignant lymphoma in gastrointestinal tract.
Key words： primary; gastrointestinal; malignant lymphoma; misdiagnosis
原发性胃肠恶性淋巴瘤是原发于胃肠的淋巴网织系统的恶性肿瘤，临床上因起病往往隐袭，多无特异症状，故术前易和有关胃肠道其他病变相混淆。本组通过49例原发性胃肠淋巴瘤的病理、临床分析，探讨其有关病变特征，旨在引导临床医生加深对本病的认识和重视，提高诊断正确率。
1 材料和方法
收集我院1992—2006年经手术病理确诊的49例胃肠道恶性淋巴瘤，其中男31例，女18例，年龄16～72岁，平均48岁，胃组17例，肠道组32例。患者主要临床表现，见表1。以上病变标本均采用常规石蜡切片，HE染色，光镜观察。
2 结果
2．1 大体分型见表2。
2．2 镜下分类 胃组：非霍奇金淋巴瘤16例，其中小无裂型3例，大无裂型6例，免疫母5例，霍奇金淋巴瘤1例。肠道组：非霍奇金淋巴瘤31例，其中小无裂6例，大无裂12例，大有裂8例，免疫母4例，浆细胞样淋巴瘤1例，霍奇金淋巴瘤1例。
表1 胃组、肠道组恶性淋巴瘤患者主要临床表现（略）
表2 49例胃肠道恶性淋巴瘤大体分型（略）
3 讨论
恶性淋巴瘤是起源于淋巴器官和淋巴组织的恶性肿瘤，其发病率各国报道不一，各类型淋巴瘤的发病亦有所不同。根据肿瘤组织结构及细胞学特征可分为霍奇金及非霍奇金淋巴瘤两种类型。淋巴器官以外的恶性淋巴瘤主要发生在黏膜相关淋巴组织，如本组胃肠道淋巴组织发生的恶性淋巴瘤就是常见的恶性淋巴瘤之一。但长期以来，人们很少注意到淋巴结以外的淋巴组织原发性淋巴瘤，对胃肠黏膜淋巴组织发生的原发性恶性淋巴瘤在发病和临床表现等方面，同样缺少足够的认识，再加上该类病变发病隐蔽、缺乏特异性，致使临床医生对其重视不足，而易造成误诊和漏诊。
本组资料中的17例胃组恶性淋巴瘤中只有1例术前确诊。在胃镜取材报告中胃炎5例，未分化癌3例；在术后标本中发现肿瘤位于黏膜下7例，内镜取材很难取到肿瘤部位；从病变部位上来看胃窦6例，胃体6例，这也看出了胃恶性淋巴瘤的发病部位和胃癌病人好发生于贲门部，小弯侧幽门部也有一定的区别，值得临床医生以此作为鉴别和。胃组的17例病人中漏诊、误诊的原因归纳为：（1）由于胃恶性淋巴瘤无特异临床表现，上腹部饱胀不适、恶心等症状和胃溃疡、胃炎、胃癌等疾病症状相似而致混淆，同时，贫血症状也常常混淆了晚期胃癌的表现，常被医生所忽视；（2）X线上对胃恶性淋巴瘤因缺乏特异的诊断标准加上医生警觉不够而常把龛影、胃壁的僵硬这种影像学变化诊断为胃癌；（3）胃镜失诊的主要原因是因为胃恶性淋巴瘤常发生在黏膜下淋巴组织，当瘤细胞未破坏黏膜上皮的时候给取材带来了一定的困难，而有时即使取出的组织中有淋巴瘤细胞，病理医生也常把这些淋巴细胞误认为是慢性炎细胞反应。
肠道组32例恶性淋巴瘤患者中，空肠5例，回盲部12例，结肠4例，肠系膜3例，直肠2例，回肠6例。术前32例中仅2例怀疑恶性淋巴瘤，诊断回盲部结核病3例，癌肿7例，肠系膜平滑肌瘤2例，小肠类癌4例。本组的32例肠道淋巴瘤中以溃疡型为多，其中3例在溃疡基础上合并穿孔，并波及肠系膜淋巴结肿大有5例，最大者达8 cm×6 cm×5 cm。在光镜下分型B细胞起源的非霍奇金淋巴瘤占31例（96.88%），其中以大无裂占多数（78.00%）。肠道组的32例病人中漏诊、误诊的原因为：（1）肠道恶性淋巴瘤临床症状不明显；（2）肠镜取材困难；（3）X线缺乏特异性诊断依据；（4）单纯依靠光镜进行病理诊断，没有配合免疫组化检查。
本组胃肠道恶性淋巴瘤误诊或漏诊教训提示，我们作为临床、内镜、病理三大科室的医生应加深对该病的认识。（1）临床医生对中老年贫血并有胃肠症状患者应警惕这一疾病的存在，必要时应进行周围血象等全面辅助检查；（2）内镜医生，放射线医生也应该提高对本病的认识，特别是内镜医生要尽可能取材到位；（3）病理医生对临床症状已很明显，黏膜下淋巴细胞浸润的病人更要严加把关，基层的病理医生应把免疫组化技术应用于诊断中，以进行细致的分类。
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