牙再植150例临床分析

             作者：王全亮　段胜红　朱树民　王峰　刘金涛 

【摘要】  　　目的 探讨影响再植牙成功的相关因素。方法 对175颗再植牙的类型、方法及临床疗效进行分析。结果 再植牙成功率为84%；根管治疗后移植组与未进行根管治疗再植组的成功率分别为：90.4%、74.3%，两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。活髓牙再植后牙髓血管再生，根尖完全形成，3年后复查牙髓存活率为8.0%。结论 牙髓血管再生是牙再植术成功的关键，而根管治疗是再植牙治疗的重要手段，早期根管治疗可预防或减少再植牙的牙根吸收。

【关键词】  脱位牙　再植　牙髓血管再生　根管治疗

　　　Abstract： Objective  To investigate the clinical treatment ways of implanted teeth. Methods  An analysis was conducted on 175 implanted teeth’s types, ways of treatment and clinical outcomes. Results  The success rate of implanted teeth was 84%. The effective rate of post?root canal treatment (RCT) group was 90.4%, and that of control group without RCT was 74.3%. There was a significant difference between the two groups (P<0.05). Pulp blood vessels were regenerated after active?pulp tooth replantation and the apical fiber tissues were shaped completely. The survival rate of pulp after three years was 8.0%. Conclusion  The pulp blood vessel’s regeneration is a key to success in tooth replantation. Moreover, RCT is the important way of implantation tooth therapy. Forepart RCT can prevent or decrease the root absorption of implanted tooth.

　　Key  words： dislocation tooth; replantation; pulp blood vessel regeneration; root canal treatment

　　1998—2004年，我科开展不同种类牙再植术150例共175牙。随访2～3年，效果较好，现就再植牙的类型、治疗方法和临床疗效分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  150例患者中男112例，女38例，年龄9～44岁，再植牙共175颗，其中外伤性脱位牙110颗；埋伏牙21颗；牙周病松动牙24颗；阻生智齿20颗。外伤性脱位牙均为前牙；埋伏牙为双尖牙；牙周病松动牙皆为前牙。

　　1.2  手术方法  术前常规用0.2%氯己定溶液含漱1 min，2%利多卡因行局部浸润麻醉及局部阻滞麻醉。

　　1.2.1  外伤性脱位牙再植  对牙脱位时间在2 h 以内，牙周膜保护较好的年轻恒牙，用生理盐水冲洗干净后，放入抗生素平衡盐水（平衡盐水1 ml +庆大霉素0.8 万单位）中浸泡20 min，用生理盐水冲洗牙槽窝后将离体牙植入牙槽窝，用树脂钢丝法固定。牙离体超过2 h 或年龄在20岁以上者均作根管治疗，根尖用羟基磷灰石作倒充后再植入牙槽窝，固定方法同上。调磨咬合，消除牙合干扰。

　　1.2.2  牙周病松动牙再植  对20岁以下年轻恒牙采取活髓再植。拔除松牙，作根面洁治，去掉牙周膜，避免伤及根尖组织，然后放入抗生素平衡盐水浸泡20 min，刮除牙槽窝内及牙龈病变组织，3%过氧化氢及生理盐水冲洗、止血后，植入患牙。必要时可进行牙槽窝修整。对20岁以上或牙槽嵴吸收者，还需加作根充及羟基磷灰石倒充，后植入固定，调牙合。

　　1.2.3  埋伏牙再植  本组均为16岁以上的双尖牙。术前拍片定位，局麻下切开黏骨膜、牙槽骨开窝，拔除埋伏牙，调正牙位，修整需植入的牙槽窝，将牙植入牙槽窝内，用树脂钢丝法固定，调牙合。

　　1.2.4  阻生智齿移植  先拔除阻生智齿，用生理盐水包裹，再拔除其前方的第一磨牙或第二磨牙残根，凿除骨间隔，根据智齿根的大小，修整牙槽窝，植入移植牙，调牙合。植入牙的固定方法有两种：（1）植入牙前后均有牙者，采用不锈钢丝将植入牙与近远中邻牙呈“8”字型固定，光固化树脂加固；（2）植入牙远中游离，移植前，在植入牙牙冠远中邻面磨一横沟，不锈钢丝通过横沟绕植牙冠一圈固定于近中邻牙上，光固化树脂加固。
   
　　术后口服抗生素5 d，生理盐水含漱3 d，5～8周拆除固定。

　　1.3  疗效判断标准  牙周无红肿及溢脓，无疼痛不适，咬合功能良好，牙龈附着良好，X线显示牙周、牙槽骨正常为成功；有咬牙合痛，牙周肿胀或溢脓，牙松动或脱落，X线片显示牙槽骨及根端吸收为失败。

　　2  结果
   
　　经过3年临床观察，150例共175颗再植牙。其中外伤性脱位牙共110颗，成功101颗（成功率为91.8%）;埋伏牙21颗，成功19颗（成功率为90.5%）；牙周病松动牙24颗，成功10颗（成功率为41.7%）；阻生智齿20颗，成功17颗（成功率为85.0%）。所有再植牙共175颗，成功147颗，成功率为84.0%。根管后移植105例，成功95例，未进行根管治疗移植70例，成功52例，两者相比，差异有统计学意义（P<0.05）。术后经1、3、6月和1、2、3年定期复查，复查期间根据临床症状、体征、牙片、电活力测试等综合判定。3年后患牙无症状及体征，X线片显示牙周、尖周骨质均完好，与对侧同名牙无区别，牙冠颜色、光泽度及牙髓的电活力测试与正常对照牙相当。3年后活髓牙再植后牙髓存活率为8.0%。
　　
　　3  讨论

　　3.1  再植牙牙愈合的方式及相关因素

　　3.1.1  牙髓愈合   外伤性牙脱位是口腔门诊中常见病；埋伏牙经过正畸治疗需要较长时间；各种原因所致磨牙缺失后制作的各种修复体，患者均感口腔内有异物感；松动牙的治疗方法有很多种，但均不太理想。因此牙再植术是口腔医学中的重要治疗方法之一。随着研究的进展，再植牙成功的标准由单一的患牙存留逐渐向临床表现、牙周愈合、牙髓愈合等多方面的标准方向。报道脱位牙再植后牙齿存活率39%～89%[1]，其中，牙周膜愈合11%～50%，牙髓存活率4%～15%，大多数再植牙由于根外吸收和牙髓坏死而导致失败。影响牙髓血管再生的因素与牙在体外的时间有关，不能超过45 min，否则将影响血管再生。牙髓血管再生大多在再植后6个月出现，且随后发生明显的髓腔缩窄。牙髓再血管化的主要决定因素是牙髓长度、口外保存的介质类型及保存时间的长短。较短的牙髓，根尖孔直径较大，更易发生牙髓血管再生。立即再植较延期再植牙髓存活几率大一些。脱位牙贮存环境往往是细菌繁殖好场所，有可能危害血管的再生。因此我们采用抗生素平衡盐水贮存。目的在于提高牙髓血管再生的几率。牙髓愈合即牙髓的再血管化，患牙牙髓的电活力测试及牙冠颜色、光泽度与正常对照牙相当。

　　3.1.2  牙周愈合及相关因素  正常牙周膜愈合（PDL），也称一期愈合，即断裂的牙周膜再愈合，X线片上可见宽窄一致均匀的阴影，即整齐的膜腔，这是最理想的愈合方式[2]，王素艳报道对142颗再植牙临床观察中发现35例(占24.5%)出现PDL愈合，牙周愈合是指患牙临床检查松动度和对照牙相当， X线检查未见牙根吸收现象。牙周愈合与牙根发育阶段有明显的相关性，牙根发育完成和有根尖孔缩窄的牙齿PDL愈合最低。经多变量统计分析显示有4个因素对PDL愈合有显著影响，其由强至弱的次序为牙根发育阶段、口外保存时间的长短、立即再植、牙槽外溶液贮存介质。如能立即再植可明显提高PDL愈合[3]。

　　3.1.3  牙根继续发育的相关因素  牙根的继续发育与上皮根鞘的受损程度有关，上皮根鞘可以承受脱位和再植的创伤以及口外保存的附加损伤，甚至根管的感染。上皮根鞘能刺激牙髓形成牙本质以继续牙根的形成。在部分性或完全性牙根停止的牙，可发生内生性骨组织或内源性PDL的形成。
　　
　　3.2  再植牙的根管治疗

　　3.2.1  根管治疗的必要性  牙外伤脱位后或离体牙最容易并发牙髓坏死及牙根吸收。张振玉等报道,牙髓坏死率占脱位牙的52%,而且发育成熟的牙与年轻恒牙相比，前者更易发生牙髓坏死，完全脱位的离体再植牙，牙根吸收率高达60%～80%[4]。牙齿外伤脱位、自体牙再植前拔除时，根尖血管神经撕脱、断裂是导致牙髓坏死的主要原因。脱位牙髓大部分趋于坏死，而且坏死牙髓的存在能促进牙根吸收；感染的牙周膜炎症及坏死的牙周膜也可以引起根管的吸收；因此，一旦发现牙髓坏死、牙根吸收，尽早的根管治疗是必需的。本组进行根充105例，成功95例，未进行根充70例，成功52例，两者相比，差异有统计学意义（ P<0.05），进一步证实了根管治疗能预防或减少牙根吸收，从而有利于保存患牙。

　　3.2.2  根管治疗的时机  传统观点认为对于根尖发育完成，复位及时的再植牙，其根管治疗的最佳时机在术后3～4周，理由是3～4周后牙齿松动度减少，而根尖炎性吸收此时开始。而我们采用的是离体牙行根管治疗，因为早期的牙髓治疗可以预防牙根吸收。史久成报道[5]，根尖动脉的数量随年龄而减少，牙髓神经纤维变性、髓鞘钙化、牙周膜纤维变粗、硬化、血管分布减少等退行性变化，这些变化在25岁以后开始明显。故对年龄在20岁以上的牙实施再植，最好先作根充，并刮除牙周膜后再植，无髓牙再植后牙槽骨愈合方式为骨性融合。为防止根充剂渗漏对根尖愈合的影响，本组采用了羟基磷灰石作根尖倒充。羟基磷灰石可保持根尖部的生理性刺激[6]，防止根尖及牙槽骨的吸收。

【文献】
  　　[1] Andreaser J O，Borum M K，Jacobsen H L，et al.Replantation of 400 avulsed permanent inciors .1.degnosis of healing copmlication[J].Endod Dent Traumatol,1995,11(2):52.

　　[2] 邱蔚六.口腔颌面外[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995:110.

　　[3] 王素艳.外伤性牙脱位治疗的临床分析[J].口腔颌面外科杂志,2006,16(1):69-70.

　　[4] 张振玉.100颗再植牙的临床研究[J].口腔医学杂志,2000,14(3):204-205.

　　[5] 史久成.牙体、牙周组织的增龄变化及临床意义[J].临床口腔医学杂志,1993,9(3):186.

　　[6] 陈 军,韩加祥,连文海.拔牙创内植羟基磷灰石对牙槽嵴保持作用的研究[J].中华口腔医学杂志，1999，34（2）：125.