股骨近端髓内PFN治疗股骨粗隆下骨折

【关键词】  股骨粗隆下骨折　PFN系统　

　　股骨粗隆下骨折是指发生于小粗隆下缘平面以远5 cm 区域内的骨折。由于髋部外展肌群、髂腰肌及股内收肌群对其影响，可以导致骨折近段外展外旋、屈曲，骨折远段向内上方的特殊移位，而易发生进行性髋内翻畸形。在解剖上，股骨粗隆下骨折位于皮质区域，股骨端接触面积较粗隆间骨折小，骨折愈合亦较粗隆间骨折慢。由于其骨折部位的特殊性，在髋部骨折中是一种较难处理的骨折类型。我院自2002年以来采用PFN系统治疗粗隆下骨折16例，临床观察及随诊结果满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料  本组16例中男10例，女6例；年龄22～78岁，平均41．3岁。致伤原因：机动车撞伤8例，跌摔伤3例，坠落伤3例，重物砸伤2例。按Seinheimer氏5型分类方法：Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。

　　1．2  手术方法  采用连续硬膜外麻醉，患者平卧于骨科牵引床上，C形臂X线机透视下行牵引闭合复位，透视复位满意后，于大粗隆顶端作一长约5 cm 切口，剥离周围肌肉后触及大转子，在其顶点偏内侧以开髓器开口后，不扩髓直接将主钉推入髓腔，在大粗隆下缘，经定位器(135°)和套管打入2枚导针，经股骨颈进入股骨头内，电视透视满意后，经导向器拧入近端拉力螺钉至股骨头关节面下0．5 cm，再拧入防旋螺钉，使其末端与拉力螺钉及大粗隆顶点在一条直线上，同理拧入两枚远端交锁螺钉。

　　1．3  结果  手术时间为75～135 min，平均100 min，术中出血60～100 ml，平均80 ml。术后3～4 d 即开始利用CPM进行下肢功能锻炼，1周左右不负重扶拐下床活动，2周开始部分负重，3个月后患肢负重行走。16例病人均获随访6～18个月，平均10个月，骨折全部愈合，愈合时间平均8个月，无l例感染、内固定松动、折弯、折断。术后髋关节功能Renoibs方法评价优良率达96%。

　　2  讨论

　　2．1  PFN作为A0股骨近端髓内钉系统，其设计与髋负重力线一致，能使骨距有效的传导载荷，股骨干与头颈连为一体，形成稳定的骨折块植入体复合物，故受减切力小，不易折断。它通过髓腔中央承受应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，有利于骨折的愈合，它特别适用于股骨粗隆下长斜形、广泛粉碎性或股骨近端多节段骨折。

　　2．2  PFN是由不带槽的钛合金髓内钉以及两个近端和两个远端内锁螺钉组成，两个近端内锁螺钉为部分螺纹，可以在股骨颈内产生滑动，钉棒结构及135°解剖角度使近端获得加压效果，两个远端内锁螺钉呈横向固定，可消除股骨粗隆下骨折时，局部肌肉力量大而导致骨折端断缩、旋转，交锁钉的退出或进入膝关节，利于早期活动。

　　2．3  PFN技术采用非开放复位、非扩髓固定，骨折周围的软组织链没有继发损伤，不仅血供破坏小、出血少，还可借以完成复位并维持复位，且固定确实，符合Paimer的论点：寻求骨折稳固和局部软组织完整的一种平衡[1]。
　　
　　2．4  稳定的复位是维持内固定效果的必要条件。有人通过实验表明稳定的复位同时行内固定要比单纯内固定物本身的强度增加30%[2]。获得稳定的复位，术前、术中必须充分牵引，术中C臂机透视，必要时于骨折断端作一小切口辅助复位，尽可能少破坏断端周围血运情况。

　　2．5  髓腔开口应足够大，使PFN进入髓腔时可用手推入，避免用铁锤击入髓内钉可能发生变形，与体外定位发生误差，导致锁钉进入困难，延长操作时间；股骨中段外侧呈弧形，钻头打孔时易使导向套管偏离中心位置，因此术中应扶好导向器，避免导向失准以致锁钉放置失败[3]。

　　2．6  PFN的缺点是其瞄准器为金属柄，C臂机侧位透视时与近端锁钉重影，较难辨别近端锁钉是否位于股骨头颈内，故须标准侧位片，透视所用克氏针应足够长，根据瞄准器透视上显影是否与股骨头颈方向相平行且位于头颈内。
   
　　综上所述，本固定有系统操作简便、抗旋转确实，更符合生物力学，固定牢靠，手术创伤小、出血少，临床并发症少等特点。由于坚强的内固定使患者可以早期进行功能锻炼，降低骨折并发症的发生率。

【参考】
  股骨粗隆下骨折是指发生于小粗隆下缘平面以远5 cm 区域内的骨折。由于髋部外展肌群、髂腰肌及股内收肌群对其影响，可以导致骨折近段外展外旋、屈曲，骨折远段向内上方的特殊移位，而易发生进行性髋内翻畸形。在解剖上，股骨粗隆下骨折位于皮质区域，股骨端接触面积较粗隆间骨折小，骨折愈合亦较粗隆间骨折慢。由于其骨折部位的特殊性，在髋部骨折中是一种较难处理的骨折类型。我院自2002年以来采用PFN系统治疗粗隆下骨折16例，临床观察及随诊结果满意，现报告如下。