肝门部胆管癌51例的外科治疗

              作者：陆立，郝志强，谭振刚，栾晓丹

【摘要】  目的 探讨肝门部胆管癌的外科方法和效果。方法 对经手术和病理检查确定诊断的肝门部胆管癌51例的临床特征、手术方式和随访结果进行回顾性分析。 结果 肿瘤切除17例，其中根治性切除7例，姑息性切除10例。胆肠吻合15例，单纯探查活检6例，胆道支架置入13例。根治性切除组1，3，5年生存率分别为71%，42%和28%。姑息性切除、胆肠吻合和胆道支架置入组1年生存率分别为20%，0%和31%。结论 应力争进行唯一能治愈肝门部胆管癌的根治性切除。如无法根治切除，以胆道支架置入为首选治疗方法。

【关键词】  胆管肿瘤；胆道外科手术；腺癌

　　因解剖部位特殊和手术切除率低，肝门部胆管癌一直是普通外科治疗中亟待解决难题之一。现将我们1985年—2005年收治的51例如下。

　　1  对象和方法

　　1．1  一般资料  本组男性27例。女性24例。年龄39~81岁，平均55岁。临床表现主要有黄疸(100%)、上腹胀痛(86%)、食欲减退(80%)、皮肤瘙痒(78%)、体质量下降(75%)，陶土色大便(71%)和腹水(24%)。体检发现肝肿大39例。影像学检查：B型超声提示肝内胆管扩张47例，肝门部胆管内占位性病变30例，CT检查提示肝内胆管明显扩张50例，肝门部低密度团块4l例。经皮肤肝穿刺胆管造影(PTC)显示肝门部胆管呈锥形梗阻37例。按Bismutht[1]分类法，本组属于Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型23例，Ⅳ型11例。

　　1．2  治疗方法  所有病人都在气管插管吸入麻醉下施行胆道探查术，然后根据情况选择手术方法。施行肝门胆管癌切除者17例，手术切除率33%。其中7例为根治性切除，10例为姑息性切除，主要为胆管癌或梗阻段局部姑息性切除。无法切除肿瘤的34例病人中，在病变处或肿大淋巴结进行活检。6例单纯探查活检后结束手术，28例采用各种内、外引流术治疗，包括高位胆肠吻合8例、U型管外引流4例，经皮肤肝穿刺胆管引流(PTCD)3例，术中胆道支架置入2例，经皮肤肝穿刺胆道造影和支架置入11例。组织学类型：高分化腺癌21例、中分化腺癌15例、 低分化腺癌7例、 乳头状腺癌和黏液腺癌各4例。

　　2  结果   

　　围手术期死亡3例，其中切除组死亡的2例都为姑息性切除，1例术后当日因腹腔内继发性出血和失血性休克死亡；  1例术后3日因急性肝肾功能衰竭死亡。术中放置胆道支架的病人中1例术后20日因肝功能衰竭死亡。 术后随访44例(86．3%)。根治性切除组术后1，3，5年生存率分别为71%，42%和28%；姑息性切除组术后1，2年生存率仅为20%和10%。肿瘤未切除，仅施行胆肠吻合组无生存超过1年者，3例生存时间超过1年者均为胆道支架置入组病人。本组随访确定的主要死亡原因是反复肝内胆管炎和肝功能衰竭。

　　3  讨论   

　　原发于胆囊管开口以上，主要侵犯肝总管其分叉部和左右肝管的胆管癌称肝门部胆管癌，又称为Klatskin瘤。肝门部胆管的确切发病原因仍不清楚，但长期接触放射性核素和有毒物质，诸如石棉、二恶英、亚硝胺和联苯聚氯乙烯等与发病率增高有关。原发性硬化性胆管炎(PSC)和长期胆管结石刺激[2]与胆管癌发病有一定关系。流行病学和实验室检查还提示乳头状瘤病毒、乙肝病毒和丙肝病毒感染与胆管癌发生可能有关。肝门部胆管癌的分型国内外尚无统一意见， 其中以Rismutht分型较为简单实用， 且有助于术式选择。 Ⅰ型， 肿瘤位于肝总管； Ⅱ型肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部； Ⅲa型肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部及右肝管；Ⅲb型肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部及左侧肝管；Ⅳ型肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部及左右肝管。肝门部胆管癌早期症状常较隐晦，缺乏特异性表现和体征。由于右肝迷走肝管和左右肝管副肝管可以成为胆汁引流的途径，梗阻性黄疸和皮肤瘙痒常延误至病程的中、晚期才出现[3]。因为肝门部胆管与门静脉和肝动脉的密切解剖关系，致使肿瘤经常包绕或侵犯这些血管，并沿血管迅速向肝内蔓延。又因为该部位肿瘤切除率较低，手术死亡率高，术后并发症多，预后不佳，一直是外科的难题。随着影像学设备的改善，肝门部胆管癌的术前确诊率逐步提高。当B超显示胆管扩张而胆囊不大时应高度怀疑肝门部胆管癌的存在[4]。CT在评价肿瘤对周围组织侵犯和转移方面优于B超，能显示梗阻近端的胆管扩张；肝内转移病灶和区域淋巴结肿大，对于肿瘤是否能切除和预后判定有较大价值。ERCP能显示梗阻近端胆管扩张，断面呈截断征，鸟嘴征和不规则狭窄等各种形态，配合PTC能清楚显示胆管病灶位置。MRCP检查是新的无创检查手段，对胆道梗阻部位的定位有很大作用。为保证手术顺利进行，必要时可进行腹腔动脉造影。肝门部胆管癌病人术前多伴随重度梗阻性黄疸，术后并发症和死亡率比较高。术前应尽可能纠正和改善这些不利的因素，包括口服乳果糖溶液、去氧胆酸钠抑制G菌产生内毒素，减少内毒素吸收。慎用对肝肾功能有不利影响的抗生素，使用维护肝肾功能的药物。使用维生素K纠正凝血机制障碍。提高机体免疫能力，改善营养状态，纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡等。但目前对于术前是否应进行减黄仍存在争议。Seyama[5]认为术前减黄有利于提高手术的安全性。认为无须术前减黄的理由是施行PTCD之后高胆红素血症要经过3周才逐渐消退，肝细胞损害须经过6周才会逐渐恢复，而PTCD本身具有胆瘘、感染、出血等缺点，甚至可能增加术后胆道感染死亡的危险[6]。本组中2例术后近期死亡的病人术前总胆红素在400 μmol/L 以上，故我们认为当总胆红素>400 μmol/L 时，特别是伴有肾功能损害和胆道感染者应采取先减黄后手术的原则。如在施行PTCD减黄的同时放置胆道支架，可减少胆汁丢失和酸中毒的发生率。当发现肿瘤不适合切除时，胆道支架的置入对病人恢复非常有帮助。尽管肝门部胆管癌切除非常困难，但完整切除肿瘤后多数病人可获得较好的效果。手术方式包括：T型肝门部胆管癌可行肝门部胆管癌局部切除术，切断胆总管后，牵引胆管断端，边游离边了解局部肿瘤侵犯情况和切除的可能性。只有证明肿瘤未侵犯门静脉主干及其分支方有切除可能，否则只能行姑息性的引流术。但门静脉受压变窄不一定是肿瘤浸润所致，不应该视为手术禁忌证。肝门部胆管癌经常侵犯肝固有动脉及其分支，只切除一侧肝动脉分支并不会造成严重的后果。如果肝固有动脉主干受侵，则可在切除后施行吻合或修补，否则可能发生肝功能衰竭。但如果术前肝动脉已经被肿瘤侵犯造成狭窄阻塞，病肝对缺血缺氧已有代偿，切断肝动脉后引起肝衰的危险性反而降低。Ⅱ型常需同时切除肝方叶。Ⅲa型多数情况下应行右半肝切除，Ⅲb则施行左半肝切除。然后行肝内胆管与空肠Roux?Y吻合。Ⅳ型肝门部胆管癌侵犯范围广泛，切除难度最大，该型需行肝中央部切除，即切除Ⅳ及Ⅴ段，行多个肝内胆管与空肠吻合。可优先选择预后较好的胆肠Roux?Y术式[7]。如发现肝十二指肠以外的淋巴结有转移，在清除局部基本病灶后，同时行扩大的淋巴结清扫，包括肝动脉、腹腔动脉、十二指肠后淋巴结一并清除。如果肿瘤侵犯胰头及十二指肠，则应行胰十二指肠切除。为保证根治切除率，术中保留侧胆管可行冰冻切片检查。腹腔镜下肝门胆管癌切除[8]现阶段仍很难推广。胆管空肠吻合口放置内支撑管可降低吻合口瘘和狭窄的危险，支撑管可用丝线与空肠营养管连接。在术后与营养管一同拔除。本组17例切除肿瘤的病人，术中吻合口内都放置支撑管，除1例用丝线与空肠营养管连接外，都经空肠壁引出体外。术后发生肝断面胆汁渗漏积液1例，经引流后自行愈合。肝门部胆管癌多数是生长缓慢，转移晚的高分化腺癌，病人常死于胆管梗阻引起的肝肾综合征，而并非死于肿瘤的广泛转移。病变不能切除时。可采用胆汁外引流、胆管旁路手术或放置记忆合金支架，如能解除胆管梗阻则可以改变病程的进展，获得较长的生存期。胆汁外引流的缺点在于胆汁丢失引起水电解质紊乱和消化酶缺乏，导致营养吸收障碍，肠道菌群失调和内毒素血症，还可引起胆道逆行感染，病人生活诸多不便。若长时间外引流，可反复经鼻放置空肠营养管，或做空肠造口，以供胆汁回输。

【】
  　　[1] Bismuth H，Nakache R,Diamond T,et al.Management strategies in resection for hilary cholangiocarcinoma[J]．Ann Surg， 1992，215(1)：31．

　　[2] 陈燕凌，殷风峙，黄建富．肝胆管结石合并肝胆管癌46例临床分析[J]．中华普通外科杂志,2003,18(10)：602．

　　[3] Tang H H,Chang S，Wang X W,et al．Diagnostic and surgical therapeutic features of extrahepatic bile duct carcinoma without jaundice[J]．World J Gastroenterol，2004,10(12):3060.

　　[4] 汤恢焕，彭 创，常 实，等．肝门部胆管癌36例诊治体会[J]．中华普通外科杂志，2005，20(10)：641.

　　[5] Seyarea Y,Kubota K，Sane K,et al．Long?term outcome of extended hemihepatectomy fbr hilar bile duct cancer With no mortality and high survival rate[J]．Ann Surg，2003，238(1)：73．

　　[6] Jamagin W R,Fong Y,Dematteo R,et al.Staging，resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinom[J]．Ann Surg,2001，234(4)：507．

　　[7] 李海民，窦科峰，孙 凯，等．肝门部胆管姑息性手术179例[J]．中华普通外科杂志，2002，17(5)：267．

　　[8] 刘 荣，王悦华，周宁新，等．腹腔镜下胆管癌切除二例[J]．中华普通外科杂志，2003，18(7)：442．