肝门部胆管癌51例的外科治疗
作者:陆立,郝志强,谭振刚,栾晓丹
【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌的外科方法和效果。方法 对经手术和病理检查确定诊断的肝门部胆管癌51例的临床特征、手术方式和随访结果进行回顾性分析。 结果 肿瘤切除17例,其中根治性切除7例,姑息性切除10例。胆肠吻合15例,单纯探查活检6例,胆道支架置入13例。根治性切除组1,3,5年生存率分别为71%,42%和28%。姑息性切除、胆肠吻合和胆道支架置入组1年生存率分别为20%,0%和31%。结论 应力争进行唯一能治愈肝门部胆管癌的根治性切除。如无法根治切除,以胆道支架置入为首选治疗方法。
【关键词】 胆管肿瘤;胆道外科手术;腺癌
因解剖部位特殊和手术切除率低,肝门部胆管癌一直是普通外科治疗中亟待解决难题之一。现将我们1985年—2005年收治的51例如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料 本组男性27例。女性24例。年龄39~81岁,平均55岁。临床表现主要有黄疸(100%)、上腹胀痛(86%)、食欲减退(80%)、皮肤瘙痒(78%)、体质量下降(75%),陶土色大便(71%)和腹水(24%)。体检发现肝肿大39例。影像学检查:B型超声提示肝内胆管扩张47例,肝门部胆管内占位性病变30例,CT检查提示肝内胆管明显扩张50例,肝门部低密度团块4l例。经皮肤肝穿刺胆管造影(PTC)显示肝门部胆管呈锥形梗阻37例。按Bismutht[1]分类法,本组属于Ⅰ型7例,Ⅱ型10例,Ⅲ型23例,Ⅳ型11例。
1.2 治疗方法 所有病人都在气管插管吸入麻醉下施行胆道探查术,然后根据情况选择手术方法。施行肝门胆管癌切除者17例,手术切除率33%。其中7例为根治性切除,10例为姑息性切除,主要为胆管癌或梗阻段局部姑息性切除。无法切除肿瘤的34例病人中,在病变处或肿大淋巴结进行活检。6例单纯探查活检后结束手术,28例采用各种内、外引流术治疗,包括高位胆肠吻合8例、U型管外引流4例,经皮肤肝穿刺胆管引流(PTCD)3例,术中胆道支架置入2例,经皮肤肝穿刺胆道造影和支架置入11例。组织学类型:高分化腺癌21例、中分化腺癌15例、 低分化腺癌7例、 乳头状腺癌和黏液腺癌各4例。
2 结果
围手术期死亡3例,其中切除组死亡的2例都为姑息性切除,1例术后当日因腹腔内继发性出血和失血性休克死亡; 1例术后3日因急性肝肾功能衰竭死亡。术中放置胆道支架的病人中1例术后20日因肝功能衰竭死亡。 术后随访44例(86.3%)。根治性切除组术后1,3,5年生存率分别为71%,42%和28%;姑息性切除组术后1,2年生存率仅为20%和10%。肿瘤未切除,仅施行胆肠吻合组无生存超过1年者,3例生存时间超过1年者均为胆道支架置入组病人。本组随访确定的主要死亡原因是反复肝内胆管炎和肝功能衰竭。
3 讨论
原发于胆囊管开口以上,主要侵犯肝总管其分叉部和左右肝管的胆管癌称肝门部胆管癌,又称为Klatskin瘤。肝门部胆管的确切发病原因仍不清楚,但长期接触放射性核素和有毒物质,诸如石棉、二恶英、亚硝胺和联苯聚氯乙烯等与发病率增高有关。原发性硬化性胆管炎(PSC)和长期胆管结石刺激[2]与胆管癌发病有一定关系。流行病学和实验室检查还提示乳头状瘤病毒、乙肝病毒和丙肝病毒感染与胆管癌发生可能有关。肝门部胆管癌的分型国内外尚无统一意见, 其中以Rismutht分型较为简单实用, 且有助于术式选择。 Ⅰ型, 肿瘤位于肝总管; Ⅱ型肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部; Ⅲa型肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部及右肝管;Ⅲb型肿瘤侵犯肝总管,左右肝管汇合部及左侧肝管;Ⅳ型肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部及左右肝管。肝门部胆管癌早期症状常较隐晦,缺乏特异性表现和体征。由于右肝迷走肝管和左右肝管副肝管可以成为胆汁引流的途径,梗阻性黄疸和皮肤瘙痒常延误至病程的中、晚期才出现[3]。因为肝门部胆管与门静脉和肝动脉的密切解剖关系,致使肿瘤经常包绕或侵犯这些血管,并沿血管迅速向肝内蔓延。又因为该部位肿瘤切除率较低,手术死亡率高,术后并发症多,预后不佳,一直是外科的难题。随着影像学设备的改善,肝门部胆管癌的术前确诊率逐步提高。当B超显示胆管扩张而胆囊不大时应高度怀疑肝门部胆管癌的存在[4]。CT在评价肿瘤对周围组织侵犯和转移方面优于B超,能显示梗阻近端的胆管扩张;肝内转移病灶和区域淋巴结肿大,对于肿瘤是否能切除和预后判定有较大价值。ERCP能显示梗阻近端胆管扩张,断面呈截断征,鸟嘴征和不规则狭窄等各种形态,配合PTC能清楚显示胆管病灶位置。MRCP检查是新的无创检查手段,对胆道梗阻部位的定位有很大作用。为保证手术顺利进行,必要时可进行腹腔动脉造影。肝门部胆管癌病人术前多伴随重度梗阻性黄疸,术后并发症和死亡率比较高。术前应尽可能纠正和改善这些不利的因素,包括口服乳果糖溶液、去氧胆酸钠抑制G菌产生内毒素,减少内毒素吸收。慎用对肝肾功能有不利影响的抗生素,使用维护肝肾功能的药物。使用维生素K纠正凝血机制障碍。提高机体免疫能力,改善营养状态,纠正低蛋白血症,维持水电解质平衡等。但目前对于术前是否应进行减黄仍存在争议。Seyama[5]认为术前减黄有利于提高手术的安全性。认为无须术前减黄的理由是施行PTCD之后高胆红素血症要经过3周才逐渐消退,肝细胞损害须经过6周才会逐渐恢复,而PTCD本身具有胆瘘、感染、出血等缺点,甚至可能增加术后胆道感染死亡的危险[6]。本组中2例术后近期死亡的病人术前总胆红素在400 μmol/L 以上,故我们认为当总胆红素>400 μmol/L 时,特别是伴有肾功能损害和胆道感染者应采取先减黄后手术的原则。如在施行PTCD减黄的同时放置胆道支架,可减少胆汁丢失和酸中毒的发生率。当发现肿瘤不适合切除时,胆道支架的置入对病人恢复非常有帮助。尽管肝门部胆管癌切除非常困难,但完整切除肿瘤后多数病人可获得较好的效果。手术方式包括:T型肝门部胆管癌可行肝门部胆管癌局部切除术,切断胆总管后,牵引胆管断端,边游离边了解局部肿瘤侵犯情况和切除的可能性。只有证明肿瘤未侵犯门静脉主干及其分支方有切除可能,否则只能行姑息性的引流术。但门静脉受压变窄不一定是肿瘤浸润所致,不应该视为手术禁忌证。肝门部胆管癌经常侵犯肝固有动脉及其分支,只切除一侧肝动脉分支并不会造成严重的后果。如果肝固有动脉主干受侵,则可在切除后施行吻合或修补,否则可能发生肝功能衰竭。但如果术前肝动脉已经被肿瘤侵犯造成狭窄阻塞,病肝对缺血缺氧已有代偿,切断肝动脉后引起肝衰的危险性反而降低。Ⅱ型常需同时切除肝方叶。Ⅲa型多数情况下应行右半肝切除,Ⅲb则施行左半肝切除。然后行肝内胆管与空肠Roux?Y吻合。Ⅳ型肝门部胆管癌侵犯范围广泛,切除难度最大,该型需行肝中央部切除,即切除Ⅳ及Ⅴ段,行多个肝内胆管与空肠吻合。可优先选择预后较好的胆肠Roux?Y术式[7]。如发现肝十二指肠以外的淋巴结有转移,在清除局部基本病灶后,同时行扩大的淋巴结清扫,包括肝动脉、腹腔动脉、十二指肠后淋巴结一并清除。如果肿瘤侵犯胰头及十二指肠,则应行胰十二指肠切除。为保证根治切除率,术中保留侧胆管可行冰冻切片检查。腹腔镜下肝门胆管癌切除[8]现阶段仍很难推广。胆管空肠吻合口放置内支撑管可降低吻合口瘘和狭窄的危险,支撑管可用丝线与空肠营养管连接。在术后与营养管一同拔除。本组17例切除肿瘤的病人,术中吻合口内都放置支撑管,除1例用丝线与空肠营养管连接外,都经空肠壁引出体外。术后发生肝断面胆汁渗漏积液1例,经引流后自行愈合。肝门部胆管癌多数是生长缓慢,转移晚的高分化腺癌,病人常死于胆管梗阻引起的肝肾综合征,而并非死于肿瘤的广泛转移。病变不能切除时。可采用胆汁外引流、胆管旁路手术或放置记忆合金支架,如能解除胆管梗阻则可以改变病程的进展,获得较长的生存期。胆汁外引流的缺点在于胆汁丢失引起水电解质紊乱和消化酶缺乏,导致营养吸收障碍,肠道菌群失调和内毒素血症,还可引起胆道逆行感染,病人生活诸多不便。若长时间外引流,可反复经鼻放置空肠营养管,或做空肠造口,以供胆汁回输。
【】
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