肝脏炎性假瘤的声像图表现
作者：赵国栋，安力春，刘荣，许大彬
【摘要】 目的 探讨肝脏炎性假瘤(imflammatory pesudotumor of the liver，IPL)的声像学表现特点。方法 回顾分析23例经手术或穿刺活检病理证实的肝脏炎性假瘤的声像学资料。结果 B超多表现为不规则低回声，边界尚清，内部多无血流信号，少数内部可见低速、低阻的动脉血流频谱，部分多发病灶可见相互融合征象。结论 IPL声像图上有一定的特征，但定性诊断较难，结合临床资料和其他影像学检查应能提高诊断率，确诊尚需依靠病理。
【关键词】 肝脏；炎性假瘤；超声诊断
炎性假瘤是一种少见的瘤样占位性病变，可发生在全身多处器官，1953年Pack等首例报道肝脏炎性假瘤(inflammatory pesudotumor of the liver，IPL)，由于IPL的发生机制不明，临床和影像上缺乏明显特异性，术前定性诊断困难。本文回顾分析我院自1994年5月—2006年8月经病理证实的23例IPL病例声像学资料，旨在通过描述、分析和病变声像图特征，提高对IPL的认识。
1 资料与方法
1?1 一般资料 本组23例中，女9例，男14例，平均年龄52岁(10~70岁)；右上腹不适10例(43．5%)，发热9例(39．1%)，消化道症状8例(34．8%)，右上腹不适8例(34．8%)，白细胞和（或）中性粒细胞升高7例(30．4%)，丙氨酸转氨酶(ALT)和（或）天冬氨酸转氨酶(AST)升高9例(39．1%)，直接胆红素(TB)和（或）间接胆红素(DB)升高5例(21．7%)，甲胎蛋白(AFP)均无异常升高，CA19?9升高2例(8．7%)。
1?2 仪器和方法 （1）仪器：采用SEQUOIA512、HDl5000、IU22、LOGIC9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2．5~7．5 MHz，聚焦调至病灶的深部位置。（2）检查方法：患者先后取仰卧位、左侧卧位，对肝脏进行不同断面扫查，当显示病灶后，仔细观察并详细记录病灶的位置、形态、大小、数目， 病灶回声特征及彩色多普勒血流情况， 当彩色多普勒和能量多普勒显示肿块内部血流信号时， 调解彩色增益条件， 使清晰显示血流。（3）取活检：患者呈平卧位或左侧卧位，彩超下选择穿刺点，常规碘酒、乙醇消毒后铺孔巾，以1%盐酸利多卡因局麻，以18G针在彩超探头支架引导下，进针至病灶前缘扣动穿刺枪板机，取出组织条，将标本用10%(V：V)甲醛液固定、取材，经HE染色，200倍光镜下进行病观察。
2 结果
病灶位于肝右叶的19例(82．6%)，未见病灶同时位于左右叶，单发18例(78．3%)。IPL在B超下主要表现为偏低或低回声区(图1A~C)，2例呈偏强回声，直径>4 cm 的病灶回声欠均匀，内部可见散在蜂窝样、镶嵌状或星点状等结构；形状多不规则(图1A、B)，3例多发病灶内声像图上可见形似葫芦或哑铃形结节状(图1B)；病灶边界较清， 5例(21．7%)周边可见厚薄不均的不规则强回声环绕，1例周边见低回声环；2例(8．7%)病变后方回声增强，其余后方回声无明显改变，少数内部可见肝内胆管或门静脉分支从中穿行(图1C)，但均显示不清，除外2例合并梗阻性黄疸病例，其余所有声像图上未见肝内胆管扩张；CDFI提示大多数内部未见明显血流信号，5例(21．7%)见门静脉分支从周边绕行，4例(17．4%)内部见少许低速、低阻动脉血流信号(RI<0．5，流速<30 cm/s)，2例(8．7%)内部见较丰富的门脉血流信号。
图1 A 肝脏炎性假瘤声像图（略）
图1 B 肝脏炎性假瘤声像图（略）
图1 C 肝脏炎性假瘤声像图（略）
3 讨论
IPL的病因不明，可能与感染有关，炎性病灶微生物经血流到达门静脉或自胆管逆行累及肝脏，在肝实质内形成混有非典型胆管上皮及肝细胞的急性渗出性炎性病变，病变逐步纤维化形成炎性假瘤[1]，另一种重要病因可能与机体免疫反应有关，部分已报道的病例常有其他疾病并存，其中有自身免疫性疾病如硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病[2]、糖尿病[3]等，同时非甾体类抗炎药IPL有效[4]，提示免疫因素可能与IPL发生相关。报道IPL可发生于任何年龄，以婴幼儿和青壮年居多，男性发病率高于女性，男女比例约为3：1~29：1[5~6]，本组病例男女比例约1．5：1，16例(69．6%)患者年龄集中在50~70岁之间，与文献报道出入较大。病灶多发于右叶(82．9%)，少数表现为多发病灶。本组病例中病灶直径<5 cm、不伴其他疾病的患者多无症状，实验室检查亦无异常改变。有症状或实验室异常的病例主要为直径>5 cm 的患者，或由伴随IPL的其他疾病引起症状或实验室检查异常，例如有症状的有胆石症、胆道感染、慢性胰腺炎。当AFP、CAl99或其他肿瘤标记物升高时务必仔细排查，避免其他一些伴随IPL的恶性肿瘤的漏诊。第4期肝脏炎性假瘤的声像图表现(附23例分析) 赵国栋，等B超因价廉，简便，故可作为发现IPL及肝内占位性病变普查的首选方法，但定性诊断较难，本组23例B超检查中首先考虑恶性肿瘤的5例，首先考虑肝良性肿瘤(不包括IPL)3例，首先考虑肝脓肿的1例，仅提示占位性病变的14例，只有4例考虑到IPL可能。文献报道B超上IPL多表现为不规则性低回声欠均匀结节，断面可呈现形似葫芦形或哑铃形结节状，偶有小突起，此征象被认为是该病较有特征性的表现。本组5例多发病灶中的3例患者声像图上均可见此征象，对照病理，笔者认为此征象应为多发病灶间相互距离太近形成，而非肿瘤融合后征象。IPL边界较清，内部可示有斑片状、条索状或管状强回声，也有报道呈强或略强不均质回声者[7]，部分病灶内可有门静脉小分支穿过，偶见周边有浅淡的低回声环环绕，病灶后方常无增强或衰减表现。多数CDFI示病灶内无明显的血流信号。本组资料也与上述描述基本相似。莫国强等[8]认为IPL的CDFI表现可分为三种类型，即缺乏血供型、门静脉穿越型、周边血流型，尤以缺乏血供型多见。基于本组研究，笔者认为CDFI主要分为乏血供型、低速低阻动脉频谱型、门静脉频谱型，以乏血供型多见，而周边门静脉频谱多为病灶推移门静脉分支造成，和IPL本身血供没有关系。结合文献我们认为以下几点应是IPL声像学表现相对有价值的征象：(1)不规则低回声病灶，病灶内部多不均匀，边界较清，多发病灶内可见葫芦或哑铃形断面征象；(2)病灶内见显示不清的肝内管道穿过；(3)后方回声无明显改变；(4)内部多无明确血流频谱，少数可探及低速低阻动脉或门静脉频谱。
综上所述，IPL声像图有一定的特征，但定性诊断较难，结合病史特点、实验室检查和其他影像学检查应可提高诊断率，确诊仍需病理。至于IPL，早前认为其为良性病变，认为确诊后可行非手术治疗[9~10]，但近期越来越多的证据[11~12]表明IPL存在有局部浸润性和破坏性，是个真正的肿瘤，并非“假瘤”，少数存在恶变可能。本组病例支持上述观点，23例IPL中1例行规则性肝左叶切除后1个半月发现肝右叶未分化肉瘤,1例非规则性肝切后1年半发生空肠梭性细胞(IPL的始祖细胞)间质瘤，还有1例未治患者10月后发现肝癌，并已广泛转移。因此我们认为治疗方式上应该采取更加积极的治疗态度，即手术或介入疗法。
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