军事训练伤致腕部尺骨撞击综合征的非手术治疗
作者：宋海涛，田万成，卢全中，韩敦鑫，柳连成，冯淑梅
【关键词】 尺骨； 撞击；综合征；非手术
随着军事训练复杂性的增加，腕部训练伤呈逐渐上升的趋势，其防治工作越来越受到军事训练和卫勤保障部门的重视[1~3]。尽管腕部训练伤中软组织损伤占到60%~70%，但给予对症治疗后部分患者仍长期遗留腕部疼痛、活动受限[4~5]。随着腕部损伤基础与临床研究的深入，一种导致腕部尺侧疼痛、被称为尺骨撞击综合征的病症逐渐引起了人们的重视。我们于2001年12月—2005年12月接诊腕部训练伤患者187例，诊断为腕部尺骨撞击综合征患者43例，经过有效的病因治疗，取得较好效果。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组43例均为男性，年龄18~27岁，平均22．8岁。训练伤原因：跳马18例，占41．9%，俯卧撑9例，占20．9%，双杠7例，占16．3%，单杠3例，占7．0%，投弹、战术、擒拿各2例，占13．9%。受伤类型：骨折13例，占30．2%(桡骨骨折11例，舟状骨骨折2例)，腕关节脱位2例，占4．7%，“韧带及软组织损伤”28例，占65．1%。就诊前治疗包括：3例桡骨骨折、2例舟状骨骨折及2例腕关节脱位行手法复位石膏外固定，8例行手术切开骨折复位、小T型钢板螺丝钉内固定， 骨折均于4~6个月愈合，并手术取出内固定钢板； 28例“腕部韧带及软组织伤”者17例外贴关节止痛膏，21例口服消肿止痛药物，14例坚持训练。患者伤后至确诊时间3~13个月，平均5．5个月。患者均有不同程度腕部尺侧疼痛、尺偏疼痛加剧，手部握力下降、腕部屈伸及旋转活动受限。患者均摄腕部X线平片1~3次，10例行患侧腕部MRI检查。
1．2 诊断标准 结合顾玉东等[6]的临床诊断标准及cerezal等[7]影像学的诊断依据，我们制订的诊断标准[8]是：（1）有腕部外伤史或特殊手部作业史；（2）腕部旋转或尺偏、受压时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限，尺侧张力试验阳性；（3）远侧尺桡关节区域弹响、压痛，尤其在尺腕关节间隙的背侧和外侧；（4）腕部X线摄片大多数可见尺骨相对于桡骨长出2 mm 以上；（5）腕部MRI检查，多数出现月骨、三角骨的信号改变，部分出现三角纤维软骨信号改变。
1．3 非手术治疗措施
1．3．1 腕部制动 采用腕掌侧石膏托或支具外固定，腕部中立位或背伸、桡偏各10°，固定范围近侧至前臂中段，远侧至食、中、环、小指的掌指关节，拇指可固定于掌指或指间关节。所有患者均给予腕部固定，固定时间为4~6周。
1．3．2 关节内注射 醋酸强的松龙50 mg 与2%利多卡因2 ml 混悬液注射，每周1次，连续4~6次。注射方法：于腕关节尺侧的软组织凹陷处，与尺骨远端关节面平行进入腕关节，回抽无血，边注边退，使混悬液均匀分布。28例(65．1%)接受关节内注射。
1．3．3 腕部理疗 采用上海产LDT CD31型超短波机，波长7．37 m，频率40．68 MHz。电极板对置患处，并用沙袋固定，每次20 min，剂量为温热量，1次/d，10 d 为1疗程。超短波治疗后采用SUNDOM?300IB型半导体激光治疗机治疗，波长810 nm，采用大探头(直径<120 mm 功率0~1 500 nW 连续可调。治疗部位为腕尺侧压痛点，一般为1个，有时多个(3~5个)，每点照射3 min，功率300~500 nW，以照射部位有温热感或微针刺感为度。33例(76．7%)接受腕部理疗治疗1~2个疗程。
1．3．4 口服非甾体类抗炎药物(NSAID) 多数患者口服美洛昔康片7．5 mg，2~3次/d，10 d 为1个疗程；部分患者早期口服消炎痛片，后因胃肠道反应明显而停止，而改服美洛昔康。所有患者均口服过非甾体类抗炎药物。
1．4 疗效评定方法 根据Chun?Palmer的腕关节评分标准[9]，间歇性腕尺侧疼痛，80分以上；间歇痛+尺偏疼痛、尺腕关节背外侧压痛，70~80分；持续性疼痛+腕部活动受限，60~70分；持续性疼痛+手部握力下降，50~60分；持续性疼痛+静息痛+手握力下降，低于50分。本组病例评分均由同一医师进行。
2 结果
经过非手术治疗后19例(44．2%)患者腕部、手部症状出现显著改善，患者恢复伤前工作及训练；13例(30?2%)症状改善，但不能恢复原有工作及训练；仍有11例(25．6%)腕部症状无改善，行手术治疗(另文报道)。非手术治疗总有效率为74．4%，治疗前腕部评分为60．5±4．4，治疗后评分为76．2±5．7(P<0．01)，详见表1。
表1 非手术治疗前后腕部Chun和Palmer评分比较（略）
3 讨论
3．1 尺骨撞击综合征的定义及病因学 尺骨撞击综合征是由于尺骨头、尺骨茎突与腕三角纤维软骨复合体(TFCC，triangular fibrocartilage complex)发生撞击及腕尺侧过重负载引起的腕部尺侧疼痛、活动受限及握力下降等一组征候群[10]。正常情况下远端尺桡关节处的尺桡骨基本上处于同一平面，如果尺骨相对于桡骨长出2mm以上，则通常认为是异常增长。由于尺骨的增长使原来桡骨和尺骨按正常比例分担的腕部力量过分集中到尺骨上，同时尺骨头增长使腕部运动不平整，并且发生撞击和运动范围受限，腕尺侧的软组织血供和滑液营养障碍，韧带和三角纤维软骨盘易于磨损，进而使腕骨和尺侧的软组织发生退变。导致该征发生的主要病因有[6,10]：（1）先天性尺骨阳性变异，早产儿桡骨远端骨骺提前闭合；（2）桡骨远端骨折、骨不连或由于创伤、肿瘤、感染导致桡骨头或桡骨干切除造成桡骨相对缩短；（3）腕部旋前和用力抓握造成的动力性尺骨阳性变异。
3．2 训练伤与尺骨撞击综合征的关系 军事训练中，特别是跳马、翻越障碍等训练时，如训练不得要领，常会发生腕部骨折，桡骨远端或桡骨干的骨折畸形愈合导致尺骨相对过长引起该征的发生。腕部重复性进行含有尺偏、旋前和用力抓握等动作的训练，如跳马、俯卧撑及双杠等，导致重复性、动力性尺骨阳性变异，使腕部反复受力，加重了腕部损伤，造成尺骨头、尺骨茎突与腕三角纤维软骨复合体发生撞击，腕尺侧的软组织血供和滑液营养障碍，进而使腕骨和尺侧的软组织发生退变，并最终导致月骨、三角骨的坏死。本组该类情况较多，在诊断为“韧带及软组织损伤”的28例患者中，腕部尺偏、旋前动作诱发明显疼痛有20例，占71．4%；腕部后前位动态摄片由阴性转为阳性者6例，占21．4%。分析本组尺骨撞击综合征治疗有效的原因：本组腕部尺侧的病变(月骨和三角骨的关节软骨、三角纤维软骨复合体)仍处于早期，MRI检查可以发现关节面水肿，尚未出现软骨坏死。
3．3 尺骨撞击综合征早期非手术意义 石膏托固定腕关节于轻度背伸位桡偏位，可使腕关节避免旋前、尺偏等诱发尺骨撞击综合征的原因，避免继续加重腕部尺侧三角软骨及腕骨的损伤。尺侧关节内注射醋酸甲泼尼龙+2%利多卡因，前者具有抗炎、抗过敏、减少渗出、消减局部水肿等作用，进而达到治疗目的，且其为混悬液在关节内停留时间长，药力呈逐渐缓释，因而作用更持久、更充分、效果也更佳。利多卡因有局部麻醉和镇痛作用，也起到了积极的协同作用。关节软骨及TFCC损伤的主要原因是局部炎症而引起的局部酸中毒、致痛物质等代谢产物排出障碍，因而引起组织间、局部神经纤维水肿和张力增高，从而表现为疼痛和功能障碍。半导体激光具有热、光压、光化学及电磁效应，激光能被组织吸收后转化成生物能，通过局部的照射，对机体产生刺激调节作用[11]，可以改善局部的血液循环，促进炎症、水肿的吸收消散，减轻疼痛。半导体激光为近红外波段，该波段易透过皮肤进入组织深处，且光能较强，输出功率可达1500nW，因此激光的生物学效应更显著[11~12]。各类NSAID的化学结构虽然不同，但它们的作用机制及药理作用基本近似，即抑制参与前列腺素(PG)合成过程的环氧合酶系列(COX)，阻止花生四烯酸转化为PG，减弱了PG参与炎症反应的作用从而发挥抗炎、止痛，只是选择COX种类不同和作用程度不同而已。COXl主要存在于胃、肾、血小板和内皮细胞中，COX2主要存在于滑膜细胞、软骨细胞、内皮细胞和巨噬细胞中，消炎痛能够同时抑制COXl、COX2，因而存在胃肠道副作用；美洛昔康选择性抑制COX2，有效缓解了炎症反应而胃肠道反应轻微[13~14]。
3．4 腕部训练伤致尺骨撞击综合征非手术治疗的启示 由于大多数官兵认为“腕部韧带软组织伤”是“轻伤”，可以“不下火线”，且伤者多为新兵，他们伤后往往担心治疗休养会影响自身的进步，故而隐瞒病情，继续参加训练，往往造成腕部不可逆性损伤(月骨、三角骨坏死，TFC穿孔、撕裂等)，延误了非手术治疗的时机。因此，对腕部训练伤需要认真对待，特别是对新兵应进行心理疏导，治疗腕部骨折时要注意恢复桡骨长度，及时明确尺骨撞击综合征的诊断，争取早期治疗。
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