经皮气管切开术在危重症患者中的临床应用
作者：黄红梅，修培，许向华，周明伟，梅阳九
【摘要】 目的 近年来我科经皮气管切开术在临床应用时遇到的困难及教训。方法 应用PT技术21例，并与常规气管切开术32例作对照研究。结果 PT可明显缩短手术时间、减少术中及术后的出血量且创伤小，拔管后切口愈合快。结论 PT是危重患者快速建立长久人工气道的好方法，患者痛苦小，两者并发症的发生无明显差别，但PT不能完全取代正规气管切开术。
【关键词】 经皮气管切开术；常规气管切开术；危重症患者；临床应用
近年来，经皮气管切开术(PT)在抢救临床危重症患者中发挥了越来越重要作用，2005年1月—2007年2月我们用PT技术21例，与同期床旁常规气管切开术的危重症患者32例进行对照，现总结报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 PT组21例，男14例、女7例，年龄28~69岁，平均51?6岁，气管切开前气管插管者15例。常规气管切开术32例，平均56．2岁，其中男19例、女13例，气管切开前气管插管者17例。两组患者基本情况相比较，无明显差异（P>0?05），具有可比性。
1．2手术方法 经皮气管切开术由ICU有经验的医生完成，两组患者均在病床旁局麻下手术。患者去枕平卧垫头稍后仰。PT应用GWDF法[1](guide wire diliter forcep)手术，采用Potex公司生产的一次性气管置管包，在环状软骨下2 cm 处穿刺点，切开1．5 cm 皮肤切口，分离皮下组织，抽2%利多卡因2 ml 带穿刺针及负压垂直进针，有突破感后回吸有大量气泡涌出，证实针尖已达气管内，推2%利多卡因2ml行气管表面麻醉，沿穿刺针置入导丝长约20~25 mm，退出外套管，沿导引钢丝送入扩张器，充分扩张气管穿刺口周围的组织及气管软骨，留置导引钢丝，再在导引钢丝引导下以特制扩张钳充分扩张皮下组织及气管壁，退出扩张钳，继而沿导丝置入气管套管，拔出气管切开导管的内芯，确认气管切开导管位置正确后再拔出导丝及经口或经鼻气管导管，充分吸痰，固定气管导管，充气气囊，接呼吸机机械通气或气管切开导管内吸氧。常规气管切开术为环状软骨与颈静脉切迹间的纵行切口，切口大小视患者情况而定，切开皮肤以下组织、正中分离颈前带状肌及气管前筋膜，于气管3~4环前纵行切开，置入气管套管，充分吸痰，并固定气管套管，充气气囊，接呼吸机机械通气或气管切开导管内吸氧[2]。
1．3 统计学方法 两组均数的比较采用t检验或t’检验，构成情况比较采用χ2检验。
2 结果
2?1 手术所需时间、术中出血量、术后出血量的比较 由表1可见，经皮气管切开术较常规气管切开术明显缩短手术时间、减少术中及术后出血量。
表1 两组的手术时间及术中、术后出血量比较（略）
*为对数转换后的均值与标准差(该组资料数据与正态分布偏倚较大，故数据经对数转换后做t检验)。
2．2 两组患者术后未见气管狭窄性呼吸困难、喉神经损伤、声音嘶哑或因喉神经损伤所致吞咽困难、血胸、气胸及气管?食管瘘等并发症。
3 讨论
气管切开置管在临床抢救危重患者时有重要的作用。快捷安全完成气管切开一直是临床寻求的目标。PT时要注意以下几点： (1)PT的气管部位为第2~3气管软骨环，此位置正好是甲状腺解剖投影位置，故该手术必须穿过甲状腺，这就要求术者动作快捷、轻柔，扩张隧道的直径稍大于气管切开导管的外径，尽量缩短扩张到气管导管置入的时间，待气管切开导管置入后即可起到一定的压迫止血作用。(2)PT之关键即能否顺利置入导丝，若顺利置入导丝则该手术可望成功。已经口或鼻行气管插管者，经皮气管切开穿刺时穿刺针可直接刺入气管导管腔内，此时亦能很顺利插入导丝，但扩张器扩张时其顶端阻力大，且退经口或经鼻气管插管导管时，会使导丝移位致手术失败或虽勉强置入气管切开导管导丝不能拔出。(3)PT时必须确认扩张钳的顶端刚过气管前壁方能进行扩张，扩张力量应柔和，持续用巧力，否则易造成大出血，因气管前是供血丰富的甲状腺。若遇颈部组织肥厚，扩张钳的顶端不能一次达气管壁，亦可分2～3次完成扩张任务，但此时出血量较大。 (4)如果患者服用华法林等药物时凝血机制异常，可能会引起术中大出血(出血量≥50 ml)[3]。
我们同期比较了两种手术方法，显示PT简单、快捷，手术步骤简单、器械简单，可快速开放气道，创伤小、损伤少，患者痛苦小。两者并发症的发生率无明显差别。但PT术不能完全代替正规的气管切开术。由于儿童的气管细软，PT术易损伤气管或周围组织。另外，颈前区肿瘤及气管偏斜，颈短，颈前软组织较厚的患者实施PT术也受到限制。目前国内引进的Potex公司生产的一次性气管置管包费用偏高。本组观察的例数不多，临床资料尚待积累，远期效果有待进一步观察。
【】
[1] Griggs W M．A simple percutaneous tracheostomy techuique[J].Surgery，Gynecology Obstetrics，1990，170：543-545．
[2] 严振球，蒋海蓉．179例气管切开病人气管套管应用[J].临床军医杂志，2006，34(5)：595．
[3] 孙 洁，凌 斌，李冰沁，等．经皮扩张气管切开术的技巧及临床应用[J].急救医学，2006，26(3)：218-219．
