重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治
作者：胡少玄，李志勇，方黎晓
【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治措施。方法 对32例重型颅脑损伤术中急性脑膨出的形成原因等资料进行回顾性分析。结果 术中迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀、严重广泛脑挫裂伤等是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。结论 针对不同病因采取相应的防治措施，尽快彻底清除迟发性血肿，使用过度换气、脱水剂等降低颅内压，充分减压、控制血压等措施，可提高患者的存活率。
【关键词】 颅脑损伤；手术；急性脑膨出
急性脑膨出是重型颅脑损伤患者开颅术中常见的问题。一旦出现，如处理不当则可能导致严重的后果。2001年6月—2006年6月我院收治32例术中急性脑膨出患者，现将其形成原因及相应的防治措施报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共32例患者，其中男性23例，女性9例，年龄12~63岁(平均40．3岁)。其中伤19例，坠落伤9例，摔伤3例，打击伤1例。
1．2 临床表现 (1)伤后持续昏迷28例，有中间清醒期4例。术前GCS评分均在9分以下。3~5分14例(其中3分5例，4分4例，5分5例)，6~8分18例。一侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大10例，瞳孔无变化3例。(2)术前头颅CT检查32例均有颅内血肿及不同程度的中线结构偏移。其中血肿量较少而中线结构明显偏移(>10 mm)者11例，环池及基底池明显受压者12例，有颅骨骨折者23例。
1．3 方法 (1)术前处理：保持呼吸道通畅，尽可能维持患者生命体征稳定，对于出现脑疝或中线移位明显者立即使用20%甘露醇、呋塞米等脱水降颅压。并全身使用止血剂。(2)术中处理：做好探查可能出现迟发性血肿或血肿扩大部位的准备。骨窗形成后先将硬膜剪开一小口，以排除部分硬膜下血肿及脑脊液适当减压，然后悬吊硬膜及相应止血处理后剪开硬膜， 彻底清除血肿。出现急性脑膨出时，用手适当加压保护，以减缓脑膨出速度， 同时使用脱水剂、过度换气、控制血压等降颅压。探查时，如同侧无血肿，则探查对侧或其他可能出现迟发性血肿的部位，若未探及迟发性血肿或清除血肿及彻底清除挫伤坏死脑组织后脑膨出仍不能缓解， 则最后行内减压。(3)术后处理：术后如条件允许可复查头颅CT，若颅内仍有明显占位效应血肿，仍需考虑继续手术处理。术后均送入监护病房监护、呼吸机辅助呼吸、静脉使用镇静剂、加强脱水、护脑、止血、抗炎等。
2 结果
表1 32例重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者术后半年随访结果（略）
3 讨论
本组结果显示，迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。颅脑损伤术中迟发性血肿的形成与压力填塞效应的减轻或消除有关[1]。当重型颅脑损伤时冲击部位的骨折板障、破损的硬膜动脉以及脑内挫伤的小血管、桥静脉均易出血，但因颅内血肿和脑水肿所产生的颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿，但当骨瓣去除、剪开硬膜、清除血肿或使用强脱水剂后压力填塞效应突然减轻，原已破坏的血管或板障迅速出血，从而形成迟发性血肿，导致术中急性脑膨出。对于此类患者，笔者认为术前仔细阅读CT片，尤其是对着力点处有无血肿、骨折线等，对于判断有否血肿形成因素或血肿扩大特别重要，术前即应做好探查准备。当术中清除一侧血肿脑压降低后又迅速升高并出现脑膨出，即应考虑迟发性血肿可能，宜尽快结束原手术区，并立即探查可能出现迟发性血肿部位。此类血肿形成快，往往在硬膜剪开及血肿清除后迅速形成，疝出骨窗缘脑组织多，造成骨窗边缘脑组织损伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环。因此充分的术前准备是手术成功的关键。另外，由于术中出现急性脑膨出的原因复杂，因此在排除其他原因而又未探查到迟发性血肿时，应即复查头颅CT，如发现血肿应即时返回手术室再作血肿清除。急性弥漫性脑肿胀是重型颅脑损伤术中脑膨出的另外一个主要原因，占本组病例的44%。急性弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的发生机制多认为是外伤后急性脑血管扩张，外力(尤其对旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致血管自动调节功能麻痹[2~3]。此类患者术中出现急性脑膨出，处理往往更为棘手，预后更差。本组资料中弥漫性脑肿胀14例，其中死亡9例，病死率64．3%。其CT主要表现双侧或一侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室变小，基底池、环池明显受压或消失，颅内占位效应与中线移位不成比例，常伴有薄层硬膜下血肿。笔者认为此类患者术中应常规去除大骨瓣，甚至可考虑采取颞肌切除的超外减压方法，既可以改善术中术后颅内压力持续性增高，又可以避免脑组织的广泛切除，能改善病人的预后转归。尽管颞肌切除对咀嚼功能有一定影响，但由于是单侧，其影响并不明显[4]。在剪开硬膜前应做好处理脑膨出准备，并做好尽快关颅准备，以免恶性脑膨出后关颅困难。硬膜切开后可用手适当加压保护，以防脑组织快速膨出。发生脑膨出后应立即进行有效的处理，包括快速给予脱水剂、过度通气、头高体位及控制动脉收缩压[将收缩压维持在60~90 mmHg（1 mmHg=0?133 kPa），2~4 min 后恢复至原有水平]等，但在使用这些传统方法时应充分认识到它的负面影响，以免使脑组织进一步缺血缺氧而加重后期的继发性脑膨出，术中应适当使用，尽早终止。另外，对于术中去除骨瓣后即发现颅内压力极度增高，脑搏动消失的患者，可考虑行脑膜网状剪开，以免术中恶性脑膨出后加速患者死亡。本组病例通过对术中脑膨出的病因分析和对症处理，疗效有明显提高。但如何进一步提高患者生存率及生存质量还尚需更深入的研究。
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[1] McLeod A．Traumatic injuries to the head and spine 1：mechanisms of injury[J]．Br J Nurs，2004，13(16)：940-947．
[2] 马延斌，朱志安，张 红，等．弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的防治方法[J]．临床神经外科杂志，2003，8(6)：376-377．
[3] 陈志斌,陈芝坛.重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例分析[J].临床军医杂志,2004,32(2):114-115.
[4] 陈海涛，胡庭桂，刘文广．超外减压处理重型颅脑损伤术中急性脑膨出[J]．临床医学，2003，23(7)：11-12．
