腰椎间盘突出症术后并发症分析

                   作者：杨永林，胡泽元，葛慧珠  

【摘要】  目的 探讨腰椎间盘突出症术后并发症的原因和预防措施。方法 对485例腰椎间盘突出症手术进行回顾分析。结果 485例腰椎间盘突出症手术中24例出现并发症。结论 腰椎间盘突出症术后并发症原因有：病变节段定位错误、腰椎节段性不稳、神经根粘连、椎间隙感染等。根据病人的临床症状、体征、影像学检查及术中所见情况，制定出合适的手术方案是防止手术并发症的关键。

【关键词】  腰椎间盘突出症；手术；并发症

　　多数腰椎间盘突出症患者可以经过非手术治疗达到解除症状的目的。大约15%患者因非手术治疗无效需手术治疗。手术治疗患者大部分疗效满意，症状和体征基本消除，但也有少部分患者疗效欠佳，出现并发症以致症状和体征加重。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组485例腰椎间盘突出症手术患者，24例出现并发症。男16例，女8例。年龄30~75岁，平均47岁。

　　1.2  并发症  脊柱不稳4例；神经根粘连3例；硬脊膜和神经根损伤8例；血肿形成3例；定位错误1例；椎间盘髓核摘除不彻底复发2例；椎间隙感染3例。

　　1.3  结果  24例中，8例再次手术治疗。再次术后7例疗效满意，恢复正常工作生活，1例恢复不满意。

　　2  讨论

　　本组腰椎间盘突出症手术并发症发生率为4．95%，与国内周人厚［1］报道4%~6%相近，就其原因和预防措施进行如下讨论。

　　2.1  脊柱不稳  本组出现4例。4例椎间盘突出症患者均伴有明显的腰椎管狭窄，4例均采用了全椎板术式。全椎板切除术因椎板减压彻底椎管暴露清楚，且操作方便，但易造成脊柱不稳，而且增加了因骨性结构破坏而形成的瘢痕组织的压迫。因小关节切除过多，后路减压范围过大，韧带及小关节的破坏，又未进行植骨融合，导致脊柱不稳，生物力学研究表明：小关节破坏越多，对脊柱的稳定性影响越大，宁可向棘突根部多“挖”一些，不随便在小关节上切一点［2］。因此对手术范围较广泛，可能影响脊柱稳定性者，应延长卧床时间，这对提高腰肌功能、减少下腰痛综合征有益［3］。

　　2.2  神经根粘连  本组出现3例，椎管内分布有非常丰富的血管网，尤其是静脉呈网状分布，手术操作稍有不慎将造成静脉丛破裂出血。3例患者术中均见到椎管内静脉丛出血，3例均放置明胶海棉压迫止血，术后均未取出。其中1例经非手术治疗，症状缓解。余2例再次手术行神经探查松解术，术后症状消失。防治措施：（1）术中体位：胸部和髋部垫棉枕，确保患者腹部悬空，不受到压迫，以防止腹压升高。因腹压升高会导致脑压升高，进而导致静脉压升高，静脉易破裂出血。（2）术中要仔细分离，尽量避开血管，无法避免的可用双极电凝止血。对于渗血较多的可用肾上腺素盐水浸泡冲洗，使血管收缩很快会止血。如经过以上措施仍无法止血的，可用明胶海绵压迫止血，术后尽量取出明胶海绵。（3）术后常规放置负压引流管，引流出渗血。视引流情况于24~48 h 内拔出引流管。（4）术中尽可能保留硬膜外脂肪和黄韧带。对于没有肥厚和压迫硬膜囊及神经根的黄韧带要尽量保留。对于防止术后粘连有积极作用。近来应用高分子透明质酸钠局部覆盖也取得较好疗效［4］。术毕24 h 开始直腿抬高训练， 3 d 后伤口疼痛缓解行抱膝训练，7 d 后腰背伸肌训练，对减少粘连有很大的帮助。

　　2.3  硬脊膜和神经根损伤  本组出现8例。发生在L4~52例，L5~S16例。单纯硬脊膜破裂绝大部分是术中切除黄韧带、椎板时发生，引起脑脊液漏。神经根损伤多在清理侧隐窝时发生，侧隐窝扩大时，剥离及粘连分离不够充分。椎板咬骨钳伸入过深且方向又与神经根走行不一致，造成神经根的损伤。导致肢体麻木、功能受限及反射减退。另外术中神经根过度牵拉或牵拉时间过长亦可导致神经根损伤。因此术中操作要仔细认真，动作不能粗暴，保持术野清晰。仔细分离硬脊膜外腔的粘连。破裂口较小且脑脊液渗漏不明显的无需修补，较大的可用“0”号线予以修补。术毕，放置引流管，严密缝合肌层及筋膜。用皮片引流。不可使用负压引流。术后均无硬脊膜囊肿及脑脊液外瘘形成，也无瘫痪发生。

　　2.4  血肿形成  本组出现3例，术后引流液不多，次日拔出引流管，且下床用力大小便，3例均出现伤口处肿痛，伴腰腿痛症状加重。3例均行2次手术，清除积血。术中发现静脉丛有渗血，双极电凝止血后放置引流管，术后腰腿症状消失。因此，对静脉丛出血应高度重视，常规双极电凝彻底止血。对于广泛渗血要给予压迫彻底止血，同时还要防止用肾上腺素盐水止血血管痉挛解除后再次形成血肿。3例病人发生的原因是术中止血不完善，引流管引流欠通畅，且过早下床用力大小便所致。因此，术前应指导病人学会卧位大小便至关重要［5］。

　　2.5  定位错误  本组出现1例L4~5椎间盘突出错做成L3~4椎间盘。分析原因：术前未行X片定位检查，单依靠CT或MRI片，术中又忽视了椎间盘突出和神经根受压的关系，盲目摘除。致使手术无效，并给病人带来不必要的痛苦和损失。次日复查X片检查发现定位错误。急诊在连续硬膜外麻醉下行手术。术后症状消失。因此，术前不能过分依赖CT或MRI片，决不能忽视常规X片检查，术前可在预定位的间隙横向置入金属丝拍片定位。术前常规详细阅读腰椎X片。术中定位仍无把握时可用C臂机透视定位。尤其对L3~4，L4~5椎间盘突出，腰椎骶化患者更应高度重视。

　　2.6  椎间盘髓核摘除不彻底复发  本组有2例，1例是术后半年，另1例是术后2年腰腿痛症状逐渐加重，CT、MRI复查显示髓核再次突出，2次手术发现原手术间隙髓核组织压迫神经根，摘除后症状消失。退变间盘切除要彻底，对于游离的髓核不能遗漏。由于椎间盘的前方和侧方有大血管和神经根，为防止损伤而使得髓核摘除不净导致术后原间隙再次突出，或未找到游离的间盘造成术后症状不消失或症状加重。突出的间盘不一定要全部摘除，间盘摘除的多少主要取决于间盘退变的程度。退变的多摘除的多，退变的少就摘除的少，但是一定要把神经根周围的间盘组织摘除干净彻底。同时也不能遗漏游离在椎管内的间盘组织。但在摘除过程中不要过分的向椎间隙内摘取间盘。以防血管和神经的损伤。

　　2.7  椎间隙感染  常规开放性手术后椎间隙感染的发生率为0.1%~4 %［6~7］。此种并发症，给病人带来极大痛苦。目前病因不明，可能与自身免疫性反应和细菌感染有关［8］，本组3例发生椎间隙感染的患者为4~6 d 重新出现剧烈的腰痛，且明显较术前加重。患者痛苦不堪，需注射哌替啶才可以缓解症状。患者体温不高，血象升高不明显，血沉明显加快。MRI可以确诊，并可准确显示病变的范围和部位。3例均经过非手术治疗好转。3个月后痊愈。一旦确诊后患者腰部绝对制动，绝对卧床休息。预防：严格消毒器械，控制手术室人数，严格的无菌操作。术中常规使用抗生素，术后切口内即使有少量凝血块也含有抗生素，对预防感染有积极作用。另外就是术毕用大量生理盐水和过氧化氢液冲洗切口和椎间隙，冲洗清除碎片组织及凝血块，然后再置入庆大霉素8万单位。可以减少椎间隙感染的机会。

【】
  　　［1］ 周人厚,高得彰.腰椎间盘突出症的诊断和手术疗效[J].中华骨科杂志,1981,1:72.

　　［2］ 陈之白.外科治疗学[M].广州:广东科技出版社,1997:661.

　　［3］ 赵长庚,白 巍,郝国严,等.967例腰椎间盘突出症术后远期疗效分析[J].伤残医学杂志,1998,6(4):13-15.

　　［4］ 侯筱魁,樊天佑.不同分子量透明质酸钠预防术后硬脊膜粘连[J].脊柱脊髓杂志,2000,10(1):30-33.

　　［5］ 饶书城.脊柱外科手术学[M].北京;人民卫生出版社,1999:161-553.

　　［6］ Dei Anang K,Kessel H A ,Meieing G.Clinical follow?up after surgery of lumbar disc prolapses. A critical analysis[J]. Neurosurg Rev,1990,13:201-203.

　　［7］ 陈献南,李毅中.腰椎间盘术后椎间盘炎的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志,1999,6:249-250.

　　［8］ 张天宏,彭 刚,敖 竣,等.腰椎间盘术后椎间盘炎[J].中国骨伤,1999,12(3):6-7.