输尿管镜下碎石治疗输尿管结石术的并发症及其防治

【摘要】  随着输尿管镜及其相应设备技术的，对输尿管各种疾病的诊断和，尤其是尿路结石的治疗，输尿管镜技术几乎取代了传统的开放手术，但令人不满意的是应用该技术进行诊断和治疗的过程中常有一定的并发症。因此如何预防和减少该技术的并发症，受到临床医生的普遍关注。

【关键词】  输尿管镜；输尿管结石；并发症

　　泌尿外科腔内技术发展，尤其是输尿管镜技术的发展，已在诊治输尿管各种疾病上显示出其重要地位，可取代大部分传统的开放手术，其优点是创伤小，恢复快，并可同时处理双侧输尿管病变。但有2%~8%的并发症。因此，如何预防和减少其在诊治中并发症的发生，已成为临床上迫切需要解决的问题。本文主要介绍对输尿管镜下诊治输尿管病变手术中的并发症及其防治措施。

　　1  输尿管穿孔 

　　Schuter等[1]报道在输尿管镜手术中，输尿管穿孔的发生率为4．7%。国内有学者报道其发生率为1．2%~6．2%[2~4]。

　　1?1  主要原因  (1)输尿管扩张迂曲、扭曲成角、狭窄或结石有息肉包裹，视野不清，强行进镜而发生穿孔；(2)盲目使用取石钳、套石篮取石，造成管壁损伤、穿孔；(3)输尿管有明显炎症、水肿，局部管壁脆性高，碎石操作不当；（4）操作时间长或区域麻醉效果不佳，输尿管痉挛，粗暴操作等。

　　1?2  防治措施  （1）在直视下操作，轻柔进镜，做到见腔进镜，无腔退镜，进退结合；（2）发生输尿管痉挛、输尿管镜抱紧感时，应停止操作，等待痉挛过后再开始操作或注入1%利多卡因5ml，缓解痉挛；（3）穿孔发生后，若穿孔较小，可放置双J管超过穿孔处引流，防止尿液外渗；若较大穿孔、尿液外渗严重或支架管无法超越穿孔处时，应立即手术探查，修补损伤的输尿管。

　　2  输尿管黏膜下假道 

　　据报道[4~5]，输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石，发生输尿管黏膜下假道约3．6%。多发生于结石梗阻时间较长、肾积水严重、输尿管局部扭曲，结石有息肉包裹或体外震波碎石后局部水肿，视野不清强行进镜所致。若发现黏膜下假道，须先退镜到正常部位，看到正常黏膜后，再缓慢进镜，冲水，获得清晰视野，看清正常管道后，在导丝引导下进镜、碎石、置管。如果不能找到正常的管腔，应结束手术；严重损伤，或考虑穿孔等，则需及时开放手术处理。

　　3  输尿管断裂 

　　王谷丰等[6]报告在经尿道输尿管镜下治疗输尿管上段结石225例中发生输尿管断裂2例，占0．9%(2/225)。有作者[7]认为造成输尿管断裂的原因有：（1）盲目击碎嵌顿之结石；（2）输尿管扭曲，视野不清而强行反复上镜；（3）强行通过狭窄处；（4）对炎症水肿等输尿管脆性高的病变估计不足，操作不当；（5）术者动作粗暴；（6）麻醉平面欠佳等。处理：当发生输尿管断裂时，停止输尿管镜操作，改开放手术，恢复输尿管的连续性。

　　4  输尿管全层黏膜撕脱   

　　这是一种输尿管镜手术中非常严重的并发症。临床上时有发生，往往有输尿管狭窄等因素存在，李峻等[8]报告，其狭窄原因为：（1）输尿管本身管径小；（2）周围病变引起狭窄；（3）局部水肿引起狭窄；（4）椎管内麻醉不充分，致使局部平滑肌松弛不够等。我们认为造成黏膜撕脱还与操作者的操作熟练程度、操作时间过长以及镜体抱紧感时强行进退镜，或镜体反复过快速度进退和过度左右旋转镜体等操作有关。对于输尿管全层黏膜撕脱的处理，李峻等[8]提出：（1）女性，壁内断撕脱，可采用镜下复位，留置双J管，保持输尿管通畅；（2）大段输尿管不完全撕脱，应该行开放手术吻合；（3）大段输尿管的完全撕脱，如果必须保留患侧肾脏，可以根据情况选择代输尿管手术或者单纯肾脏造瘘；如果患侧病损明显，对侧肾脏完好，且估计输尿管修复后并发症多的病例，最好行患肾切除。

　　5  输尿管出血

　　术中出现输尿管黏膜明显出血占1．24%~5．17%[1,4]。有报告[4] 其主要原因是在处理输尿管息肉时，钳夹输尿管息肉，试图撕断息肉时发生出血，因此不主张钳夹息肉，而主张用电灼来处理输尿管息肉。现认为只要将输尿管结石击碎或移位，输尿管腔通畅后，消除了局部刺激感染因素，留置双J管引流，输尿管息肉一般会自行萎缩消失。其他原因引起腔内出血时，不能急于操作，可先将镜体退出少许，以冲洗液灌注管腔，待视野清晰后再进行操作，不可在视野不清时进行碎石等操作，这有可能误伤输尿管壁。严重出血应中止手术，以防进一步造成输尿管损伤。

　　6  术中输尿管结石上移   

　　结石上移大多数发生在输尿管上段结石，是输尿管镜上段结石不成功的主要原因，可能与导丝插入过深，冲水压力过高以及碎石撞击等因素有关。因此，当进镜和碎石时，冲水压力尽量小，以保持视野清晰即可。廖国强等[9]提出防止结石上移的方法是：窥镜到达管腔上段应减少灌注液体量，或停止进水，在导丝引导下推镜，调节灌注压力及时放出灌注液以避免结石远端高压，尽量钳夹取石；碎石时探针或激光光纤不宜直接对准结石下端，而是对准侧面碎石。侧摆输尿管镜，将结石抵于输尿管壁再碎石。碎石时冲击数次见结石上移后，可用取石钳夹住拖下再碎石。激光碎石要比气压弹道碎石时结石移位的幅度要小。此外，头高臀低位、套石篮、三爪钳固定结石后再碎石，也可减少或避免结石上移。综上所述，在输尿管镜的操作中，需要动作轻柔，所有操作应在清晰的视野下进行，遇到情况，以及进镜困难时，要认真对待，灵活掌握和选择处理方法，才能有效地避免术中并发症的发生。

【】
  　　[1] Schuster J G，Hollenbeck B K，Faerber G J，et al．Complications of ureteroscopy analysis of predicitive factors[J]．J Urology，2001，166：538-540．

　　[2] 方文年，张启发，程锦宇．输尿管镜临床应用并发症分析[J]．临床泌尿外科杂志,2005，20(9)：528-529．

　　[3] 王格夫，江 军，靳风烁，等．输尿管镜手术并发症及防治措施[J]．第三军医大学学报,2004，26(9)：811-813．

　　[4] 陈向新，尹 杰，何国伟，等．输尿管镜技术的常见并发症及其预防处理(附149例报告)[J]．海南医学,2004，15(5)：21-23．

　　[5] 曾志宇，欧阳少青，丁龙辉，等．输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石(附112例报告)[J]．赣南医学院学报,2004，24(2)：153-155．

　　[6] 王谷丰，王 炜，蒋国华，等．微创治疗输尿管上段结石258例报告[J]．微创外科杂志,2006，6(5)：372-373．

　　[7] 王永忠，苏广武，刘建平．3例输尿管镜治疗中发生输尿管断裂的原因分析[J]．临床泌尿外科杂志,2003，18(4)：251．

　　[8] 李 峻，梁 坚，罗 力，等．输尿管镜手术引起输尿管全层撕脱的处理及预防(附3例报告)[J]．医学,2006，34(5)：304-305．

　　[9] 廖国强，吴 强，袁 涛，等．输尿管镜下碎石术失败的原因与处理[J]．临床泌尿外科杂志,2006，21(7)：501-502，504．