氯胺酮联合芬太尼静脉自控镇痛在重度烧伤患者休克期镇痛的临床价值
作者：聂玉初，宋知仁，何学贤，胡纯嘏
【摘要】 目的 探讨重度烧伤休克期静脉注射小剂量氯胺酮、芬太尼病人自控镇痛(PCA)的安全性、有效性及对血糖和应激激素的影响。方法 将伤后24 h 内入院的60例严重烧伤病人，随机分为传统镇痛组(CAT组)、静脉注射氯胺酮组(PCIKA组)、芬太尼组(PCIFA组)和氯胺酮、芬太尼联合镇痛组(PCIKFA组)，每组15例。CAT组根据病人需要肌注哌替啶50mg和异丙嗪25mg，其余三组静脉自控镇痛(PCIA)药物配制为：PCIKA组氯胺酮10 g/L +氟哌利多50 mg/L，PCIFA组芬太尼5 g/L+氟哌利多50 mg/L，PCIKFA组氯胺酮5 g/L+芬太尼2．5 mg/L+氟哌利多50 mg/L，负荷量均为5 ml，PCA量1 ml，锁定时间30 min，持续输注量2 ml/h。观察并记录镇痛开始前及开始后1，4，8，24，48 h 时的HR、MAP、SpO2、视觉模拟评分(VAS)和镇静状态及有无恶心、呕吐、幻觉、呼吸抑制等不良反应。检测镇痛开始前及开始后1，8，24，48 h 的血糖和血浆应激激素的水平。结果 另外三组病人静脉镇痛效果明显优于CAT组(P<0．01)，并且有良好的镇静作用；HR、MAP和SpO2各组间差异无显著意义，各组病人无恶心、呕吐、幻觉及呼吸抑制等不良反应；三组PCIA病人镇痛开始后血糖和血浆应激激素明显降低(P<0．01)，各组之间胰岛素水平差异无统计意义。结论 严重烧伤病人休克期静脉注射小剂量氯胺酮、芬太尼，病人PCA安全、有效，并降低此类病人的高血糖反应和应激反应。
【关键词】 严重烧伤；休克期；镇痛；应激
本研究采用小剂量氯胺酮和芬太尼单独或联合用于严重烧伤病人休克期自控镇痛(PCA)，并对其安全性、有效性进行评价，同时观察其对严重烧伤休克期病人的血糖和神经内分泌的影响以及对机体免疫功能的调节作用。
1 资料与方法
1?1 一般资料 本组60例烧伤病人，均在烧伤后24 h 内入院，男39例，女21例，年龄17~49岁，体质量(59．7±13．3) kg。平均烧伤面积(64．2±25．3)%，平均Ⅲ度烧伤面积(38．2±14．5)%，其中，火焰烧伤33例，热蒸汽烧伤22例，化学烧伤5例。入院时意识清楚、均诉烧伤创面灼痛，并伴有程度不等精神抑郁或烦躁不安等。随机分为传统镇痛(conwentional analgesic therapy，CAT)组、静脉注射氯胺酮镇痛(PCIKA)组、芬太尼镇痛(PCIFA)组和氯胺酮、芬太尼联合镇痛(PCIKFA)组，每组15例。
1?2 镇痛方法 病人伤后入院即刻根据病情按比例补充晶体液和胶体液等综合以防低血容量休克及纠正酸碱失衡和水电解质紊乱。CAT组病人需要由护士肌肉注射哌替啶50 mg 和异丙嗪25 mg。静脉自控镇痛(PCIA)用Graseby 9500型PCA泵进行镇痛，药物配方为：PCIKA组氯胺酮10 g/L+氟哌利多50 mg/L，PCIFA组芬太尼5 mg/L+氟哌利多50 mg/L，PCIKFA组氯胺酮5 g/L+芬太尼2．5 mg/L+氟哌利多50 mg/L。各组参数设置均为：负荷剂量5 ml，PCA量1 ml，锁定时间30 min，背景输注剂量2 ml/h。三组病人若负荷剂量使用后，病人疼痛减轻不明显，适当追加负荷剂量。
1?3 观察项目 (1)镇痛开始前、开始后1，4，8，24，48 h 分别观察HR、MAP及SpO2，并对病人疼痛程度和镇静状态进行评价。疼痛采用视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，10分为剧痛；(2)观察有无恶心、呕吐、复视、意识消失及呼吸抑制等不良反应；(3)于镇痛开始前和开始后1，4，8，24，48 h 采集静脉血，采用氧化酶法监测血糖（GlU）浓度(日本岛津Shimadzucl?7200型血糖分析仪)，用放射免疫法检测血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(Cor)和胰岛素(Ins)的含量(药盒均由北京北方免疫试验研究所提供)，用酶联反应法检测血浆肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度(药盒由德国DLD诊断试剂和医药器械公司提供)。
1?4 统计学方法 数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，组内比较采用单因素方差分析，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2?1 镇痛药用量 四组病人在性别、年龄、体质量、烧伤面积、致伤原因和伤后入院开始镇痛时间差异均无统计学意义(P>0．05)，并均安全度过休克期最终治愈出院。CAT组病人平均肌肉注射镇痛药(1．48±0．51)次/d，PCIA三组病人第1个24 h 用药量明显多于第2个24 h(P<0．01)，PCIKA组第1，2个24 h 氯胺酮用量分别为(662．23±282．47)和(416．45±154．25)mg；PCIFA组芬太尼用量分别为(0．327±0．138)和(0．268±0．117)mg；PCIKFA组芬太尼用量分别为(0．211±0．083)和(0．157±0．030)mg，氯胺酮用量分别为(426．54±129．08)和(311?17±140．47)mg 。
2?2 VAS及镇静评分 三组静脉镇痛开始前、开始后1，4，8，24，48 h的VAS相仿，且明显低于镇痛前及CAT组(P<0．01)(表1)，镇痛过程中意识清楚、安静合作，MAP各组间差异无统计学意义，均维持在(94．2±6．77)mmHg，各组病人呼吸规则，SpO2维持在92%以上，都无恶心、呕吐及幻觉现象。
表1 各时间段病人VAS的变化（略）
与镇痛开始前比较，①P<0.05,②P<0.01;与CAT组比较,③P<0.01
2?3 血糖和神经内分泌的变化 三组静脉镇痛开始后血糖逐渐降低，而胰岛素无明显变化(P>0．05)；单独用氯胺酮静脉镇痛开始后血浆应激激素有短暂地升高(P<0．05)，此后则逐渐下降；而单独或联合用芬太尼镇痛血浆应激激素即逐渐下降(P<0．01)(表2)。
表2 各组病人各时间段血糖、血浆胰岛素、ACTH、皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素的变化（略）
镇痛开始比较，①P<0.05,②P<0.01;与CAT组比较,③P<0.05,④P<0.01
3 讨论
本研究结果表明：(1)PCIKA，PCIFA，PCIKFA三组病人的镇痛效果均很满意，优良率超过91%；(2)能使病人在烧伤后情绪稳定，安静合作，有利于休克期进行综合；(3)严重烧伤病人由于自主活动受限，若疼痛加重，病人指令由陪护或护士操作给予PCA剂量，完成控制镇痛过程。
病人PCA可维持血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度。芬太尼镇痛作用强、显效快、维持时间短，对心血管系统功能抑制轻。氯胺酮具有镇静、催眠和麻醉作用，效果迅速而短暂，其作为一种非特异性N?甲基?D?天冬氨酸受体拮抗药，对临床急性疼痛有较好的抑制作用[1~2]，氯胺酮与阿片类药物联合静脉持续输注病人PCA，不仅减少阿片类药物的用量，而且延长镇痛时间和提高镇痛质量[3~4]，从而减少不良反应。烧伤作为强烈的外来致伤因素作用于人体后，机体必然表现出以交感肾上腺髓质和下丘脑?垂体?肾上腺皮质轴兴奋的神经内分泌反应及一系列功能代谢的改变。适当的应激反应可提高机体的抗病能力，减轻应激原对机体的损伤。但是对应激原反应过强和持续的反应，则会引起机体内环境明显失衡，但注射氯胺酮镇痛，血浆中去甲肾上腺素有短暂的升高，可能与氯胺酮有促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素有关。静脉注射氯胺酮、芬太尼镇痛降低机体的应激反应，有利于休克期生理功能的恢复。烧伤早期在胰岛素增高的同时伴有血糖的升高，表明烧伤早期强烈应激是胰岛素抵抗和糖代谢紊乱的开始[5]。静脉注射氯胺酮或芬太尼镇痛，尽管胰岛素变化不明显，能在一定程度上纠正因应激反应所致的糖代谢紊乱。
总之，严重烧伤病人休克期采用小剂量氯胺酮和芬太尼单独或联合PCIA效果好，不良反应发生率低，并能明显降低伤后机体的应激反应，有利于病人平稳渡过休克期，提高治愈率。
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