GSS?Ⅱ型椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床分析
作者：尹华东 陈长松 邬春虎
【关键词】 胸腰椎；爆裂性骨折；椎弓根内固定
胸腰椎爆裂性骨折为波及椎体后柱的不稳定压缩骨折，在创伤骨折中约占3%~5%，近年来随着高处坠落伤以及事故伤的不断增加，胸腰段脊柱严重爆裂性骨折呈明显上升趋势[1]。我院从2004年6月—2007年6月共收治52例采用GSS?Ⅱ型（General Spine System）椎弓根内固定系统手术的胸腰椎爆裂性骨折病人，效果良好，现将体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例中，男30例，女22例。年龄18~64岁，平均36.4岁。受伤原因：高处坠落伤21例，车祸伤18例，跌伤5例，重物砸伤8例。单节段受累39例，两节段受累13例。损伤节段：T11 3例，T1210例，L1 15例，L2 11例，T12L1同时受累7例，L1~2同时受累6例。骨折类型按Mcaffee分类：爆裂骨折35例，屈曲压缩型14例，骨折脱位3例。脊髓神经功能按Frankel分级：A级2例，B级5例，C级16例，D级17例，E级12例。全部病例手术前后均行X线、CT、MRI检查，以明确受伤情况，同时对椎体高度，椎管受压情况进行影像学对比和评估。受伤至手术时间6 h~8 d。所采用的椎弓根内固定系统为GSS?Ⅱ型。
1.2 手术方法
本组均采用全麻，后侧入路操作。麻醉成功后取俯卧位，术前C型臂机透视定位，以损伤椎体为中心，作后正中切口，切开皮肤、皮下软组织，分离骶棘肌，显露椎板及棘突。椎弓根钉进入点：腰椎采用“人字嵴”顶点进针法［2］，胸椎采用Roy?camille进针法，根据手感打孔，在伤椎上下脊柱的两侧椎弓根内分别置入椎弓根螺钉，术中透视以保证椎弓根螺钉进针位置和方向的准确性，为方便连接棒的置入，椎弓根螺钉植入后应调整其钉尾凹槽在同一直线上，选择合适长度连接棒折弯（并不要求与解剖位置相同）放入凹槽内，拧入固定螺帽，此时不需要拧紧，撑开器撑开椎弓根钉充分减压后，拧紧固定螺钉。术前结合患者X线、CT、MRI检查以及神经压迫症状，术中我们采取半椎板或全椎板切开减压，并将取出的棘突及椎板或自体髂骨行横突间植骨，前方经椎弓根行人工颗粒骨植入。术区放置引流管，留置24~48 h 后拔除。
2 结果
随访2~36个月，平均18个月，术前椎体前缘高度7~19 mm，为正常椎体的30%~70%，术后恢复至90%~100%，术前Cobb角8~25°，术后恢复至0~8°；术前椎管占位面积5%~75%，平均30%，术后恢复至平均5%，患者离床下地时间6~8周，3~6个月后恢复工作，依据Charles临床效果评定标准，优32例，良11例，一般6例，差3例，总优良率82.7%。本组有1例患者术后2个月乘公交车时因剧烈颠簸而出现拔钉，予手术拆除后卧床休养。
3 讨论
脊柱胸腰段指T11~L2，胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，又具有较大的活动度，因而最容易受到传导暴力造成损伤，其中垂直压力造成的爆裂骨折多见。胸腰椎骨折手术的原则，首先是解除对脊髓的压迫，恢复椎管内径；其次是重建脊柱稳定性，为脊髓神经恢复和棘旁肌平衡创造最有利的条件。本组病例采用的GSS为通用型脊柱内固定系统，是用于胸腰椎后路内固定器械，它可提供多方向，多角度矫形，无需精确弯棒，具备后方加压、撑开、去旋转等功能，可达到良好的三维矫形效果，是一种安全可靠、操作简便、省时有效的内固定系统。GSS系统采用钛合金材料制造，弹性模量更接近人体骨骼，有更好的生物相容性和抗腐蚀性。椎弓根螺钉顶部延长易于安装连接棒，延长部分有易断槽，安装完成后易于折断。螺钉颈部趋于光滑，而钉杆纵剖面为锥形，这种结构减少螺钉颈部应力集中，减少断钉发生率。钉棒连接采用顶部安装，顶部锁紧，易于操作。
3.1 手术选择则应考虑两个方面
（1）是否并发有椎管受压和神经或脊髓损伤；（2）是否存在不稳定。对于无神经或脊髓损伤的爆裂骨折手术治疗指征［3］：①侧位像上椎体高度丢失>50%；②侧位像上后凸畸形>20°；③CT片上超过40%的椎管侵犯。非手术治疗不能使受损脊椎解剖复位维持其稳定性，不能早期活动。手术治疗在很大程度上取代了非手术治疗。对于爆裂骨折的减压，目前常用的减压方法包括前路直接减压、后路间接减压、侧后方减压。但椎管狭窄程度与神经损伤是否有直接或间接相关性尚无确定的论断。公认的观点是，急性爆裂骨折累及神经损伤是手术减压的指征。有人认为伤后8~48 h 为最佳减压时机，超过这一时机减压效果就不显著，但不少学者认为不全神经损伤者减压时限不是重要因素，与神经恢复的最终结果无关［4］。
3.2 关于减压与植骨的问题
对于手术中是否减压，笔者认为：（1）合并神经症状者均行减压，并且越早越好，本组有2例完全瘫痪者，伤后1周由外院转来手术，术后神经功能无恢复；另1例神经功能B级患者，伤后先用大剂量甲强龙冲击治疗，1 d 后手术，神经功能恢复至D级。（2）对于无神经症状者，椎管占位超过30%，均行减压。不超过30%者，如后纵韧带完整，可不减压，撑开复位时通过后纵韧带和纤维环的拉力，可使其复位。关于植骨问题，我们建议所有手术病例均植骨。本组病例随访中5例椎体高度丢失，均属未植骨者。植骨者随访期间未出现明显高度丢失。说明植骨融合能有效预防后期椎体高度丢失，避免腰背后凸畸形及伴发的腰背痛。本组病例中有神经压迫症状者均视情况行半椎板及全椎板切开减压，全椎板减压后行后柱的植骨及椎体内人工骨植入，采用经椎弓根向椎体内植入人工骨，可预防后期椎体呈“空壳样”改变，随访效果满意。
综上所述，我们认为 GSS?Ⅱ型椎弓根内固定系统是一种优良的脊柱内固定器，值得临床推广。
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[1] 杨欣建，王正国，朱佩芳，等.胸腰段脊柱爆裂骨折瞬态损伤机制及节段稳定性研究[J].中华创伤杂志，1999，15：103-106.
[2] 杜心如，张一模，赵灵秀，等.腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进针方法的放射解剖学研究[J].骨与关节损伤杂志，2000，15：206.
[3] Denisa O A，Shaffrey C I，Jane J A，et al.Surgical approches for the correction of unstable thoracolumbar burst fracture；a rettrospective analysis of treatment outcomes[J].J Neurosurg，1995，83(6)：997-983.
[4] Oda T，Panjabi M M.Pedict screw adjustments affect stability of thoracolumbar burst fracture[J].Spine，2001，26(21)：2328-2333.
