无痛胃镜1 000例的实施经验与教训
作者：张正迪，蔡铁良，肖心米
【摘要】 目的 无痛胃镜实施的经验、教训。方法 对本院2002年以来采用丙泊酚进行无痛胃镜检查病人的有关临床资料进行回顾分析。结果 除1例患者术中因发生喉痉挛暂停检查外，其余病例均顺利完成胃镜检查。所有患者都无术中记忆，自觉欣快舒适。结论 单纯应用丙泊酚行无痛胃镜检查作用确实、可控性强、起效快、苏醒快，但必须严格掌握适应证。
【关键词】 胃镜检查；无痛；二异丙酚
Abstract： Objective To Summarize the practical experience in painless gastroscopy. Methods Retrospective analysis was done on the basis of the clinical data of 1000 patients experiencing painless gastroscopy under the application of dipropofol since 2002. Results All the patients underwent successful gastroscopy except one who stopped being examined due to laryngospasm. There was no memories in their brains during the operation, and they felt comfortable and euphoric. Conclusion It is undoubted in the effect that dipropofol is applied to painless gastroscopy if the indications are strictly recognized.
Key words： gastroscop; painless; dipropofol
无痛胃镜技术的应用极大地减轻了患者的痛苦。我院自2002年开展无痛胃镜以来，已经施行了1 000余例，受到广大患者的欢迎。随着施行例数的增加，技术日益成熟，现对以往的经验教训作一个总结。
1 方法
实施无痛胃镜时，病人按常规胃镜检查摆好体位，吸氧，放好牙垫后缓慢注射丙泊酚，用量2~2.5 mg/kg，40~60 mg/min，待病人睫毛反射消失、肌肉松弛后约1 min，可进行胃镜检查。
2 结果
除1例患者因发生喉痉挛暂停检查，待患者清醒后改行常规胃镜检查外其余患者均顺利完成胃镜检查。检查中80%患者出现一过性血压下降，但通常不需处理，术毕可自行恢复；1%患者术中出现血氧饱和度下降，其中大部分患者（80%）无需处理，1名患者发生喉痉挛，停止检查，其余患者经简单刺激后血氧饱和度恢复正常；11.2%（112例）患者发生呛咳，4.8%（48例）的患者术中出现挣扎。大部分患者（95%）术后5~10 min 清醒，20 min 后可步行离开。少数患者（3%）术毕即清醒。2%的患者苏醒时间超过10 min，其中3名患者苏醒后自觉软弱无力，休息30 min~1 h 后方可离开。所有患者无术中记忆，自觉欣快舒适，表示乐于再次接受无痛胃镜检查。1%的患者术后24 h 内有不适感觉，如头晕、头痛、恶心等，这些不适感觉通常在24 h 后自行消失。
3 讨论
3?1 根据适应证和禁忌证，慎重地选择病人
虽然无痛胃镜的应用范围很广，但也有其禁忌证。在开展无痛胃镜初期，由于对禁忌证不够重视，随意接受病人，导致1名患者发生喉痉挛，终止检查。此后我们将无痛胃镜的适应证与禁忌证发给相关科室医生学习，按照标准选择病人，从而减少了危险因素，杜绝了事故发生。无痛胃镜的适应证和禁忌证为[1]：(1)适应证：①有胃镜检查适应证但恐惧常规胃镜检查者；②剧烈呕吐或其他原因无法完成常规胃镜检查者；③伴有其他疾病又非常必要做胃镜检查者。如高血压、轻度冠心病、陈旧性心肌梗死、有癫痫病史及小儿或精神病等不能合作者。(2)禁忌证：①符合常规胃镜检查禁忌证者；②有药物过敏史者；③孕妇及哺乳期妇女；④合并容易引起窒息的疾病者，如支气管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃内潴留较多血液者；⑤主要脏器功能严重减退者，如严重高血压、严重低血压、COPD、睡眠呼吸暂停综合征患者及血氧饱和度低于90％者；⑥重症肌无力患者；⑦重度贫血、心动过缓者、严重鼾症及过度肥胖者宜慎重；⑧年龄过大或过小、乙醇及药物成瘾将增加无痛胃镜检查的危险性。
3?2 准备充分，严密监测
进行无痛胃镜操作除了必须准备常规药品、配备多功能监护仪，还必须准备急救药、给氧装置、辅助或控制呼吸设备等。在无痛胃镜检查过程中，麻醉者必须密切观察患者的呼吸幅度、肤色、脉搏，同时监测血氧饱和度、心率、血压。其中对自主呼吸的观察和血氧饱和度监测尤其重要。
3?3 预防和及时处理不良反应
(1)注射痛：静脉注射丙泊酚可引起注射部位疼痛。选用大静脉注射、注射丙泊酚前先静脉注射1%利多卡因1~2 ml 或将丙泊酚稀释1倍后再注射可以减轻注射痛。其中事先应用少量利多卡因最为简便有效。(2)呼吸抑制：丙泊酚可使呼吸频率减慢、呼吸肌松弛，甚至呼吸暂停。患者发生血氧饱和度下降，出现轻微短暂呼吸抑制时，通过给氧及适当的刺激，如挤压胸廓、疼痛或胃镜操作即可使病人恢复正常自主呼吸，血氧饱和度恢复正常。对于严重的呼吸抑制，如患者出现打鼾、喉痉挛及血氧饱和度持续明显下降，应立即停止注药和胃镜操作，并给氧，托下颌，必要时应行辅助呼吸，或气管插管，以保证病人正常通气。（3）呛咳：对于无呼吸道疾病的患者，呛咳的重要原因是镇静深度不足。注射完毕后，等待1~2 min，当药物作用充分发挥时，再进行胃镜检查，可以降低呛咳的发生率。在胃镜操作前，采用2%利多卡因进行咽喉部表面麻醉可以预防呛咳。部分呛咳与胃镜操作有关，如不必要的充气和对咽喉部的刺激。呛咳反射是一种保护性反射，我们认为，保留患者的呛咳反射有利提高无痛胃镜的安全性。大部分呛咳反射对胃镜检查影响轻微，也不会增加患者的不适。（4）挣扎：部分患者在无痛胃镜检查中可能出现挣扎。主要是由于镇静程度不够。注射完毕后，等待30 s~1 min，再进行胃镜检查，可以减少挣扎反应。通过对以往病例的回顾，我们发现，我院用药非常简单，仅采用单纯丙泊酚注射，并没有联合用咪达唑仑、芬太尼等其他镇静镇痛药物，通过对剂量、注药速度及操作开始时间的调节，就可达到满意的效果。我们体会单纯用丙泊酚的优点是：作用确实，起效快，苏醒快，可控性强，具有抗呕吐作用，术中可产生欣快感。由于单一用药，术中可以不用考虑药物的相互作用，尤其是多种药物在呼吸方面的协同作用，降低了麻醉的复杂性，减少了工作量，也避免了一些由于药物相互作用引起的不良反应。单纯用丙泊酚的缺点是：要熟练控制麻醉效果需有一段时间的训练和经验积累。
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/[1/] 姜希望,欧阳文.无痛性消化道内镜术/[M/].长沙:中南大学出版社,2002:106-107.
