皮瓣、肌皮瓣修复慢性难愈性溃疡创面
作者：蔡兴东，曾社平，王敏，周庆红，张丹萍，白晓东
【摘要】 目的 探讨应用皮瓣、肌皮瓣修复慢性难愈性溃疡创面的效果。方法 1994—2005年我们应用局部皮瓣4个，轴形皮瓣38个，肌皮瓣移植19个，肌瓣转移2个。修复慢性溃疡创面59例（63个创面）。结果 除2个皮瓣边缘出现表皮坏死，换药后治愈，其余61个皮瓣、肌皮瓣、肌瓣均全部成活，创面一期修复。结论 皮瓣、肌皮瓣血运丰富，不失为是一种修复复杂、慢性难愈性溃疡创面的好方法。
【关键词】 慢性溃疡；皮瓣；肌皮瓣
Repairing Chronic Wounds with Skin and Myocutaneous Flaps
Abstract： Objective To evalute the clinical effect of skin and myocutaneous flaps on repairing chronic wounds.Methods From 1994 to 2005, we treated 59 patients (63 chronic wounds) with four local skin flaps, 38 axial pattern skin flaps, 19 myocutaneous flaps and two pedical muscle graft.Results In 63 flaps, two had a little necrosis at the edge, and the other flaps survived completely.Conclusion The blood supplies to skin and myocutaneous flaps are insufficient. Myocutaneous flap or pedical muscle graft can be used to repair the serious infective chronic wounds. The study shows that the skin flap and myocutaneous flap are both ideal for the treatment of complicated chronic wounds.
Key words： chronic wound; skin flap; myocutaneous flap
烧伤、创伤及各种疾病导致的慢性溃疡创面临床上并不少见，由于它发生在体表，具有病程长，对外观影响大及并发症多等特点，因而可对患者的工作、生活质量造成极大危害[1]。我们于1994—2005年应用皮瓣、肌皮瓣修复较复杂、非手术方法难以治愈的慢性溃疡创面59例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组59例，慢性创面63处，男36例，女23例。年龄：48~87岁。烧伤后慢性溃疡创面11例，创伤形成慢性溃疡创面15例，糖尿病引起的慢性溃疡创面10例，褥疮12例，放射性溃疡创面5例，慢性骨髓炎6例。溃疡部位：上肢1处、躯干部5处、臀部15处、小腿23处、足踝部19处。创面未愈时间：2月~12年，溃疡创面大小：2 cm×3 cm~9 cm×21 cm。本组病人应用局部皮瓣 4个，轴形皮瓣38个，其中食指背皮瓣1个、侧胸部皮瓣4个、胸三角皮瓣1个、隐动脉皮瓣11个、腘内侧皮瓣2个、逆行腓肠神经皮瓣9个、外踝上皮瓣1个、足背皮瓣6个、足外侧皮瓣1个、足底内侧皮瓣2个；肌皮瓣移植19个，其中腓肠肌肌皮瓣9个、阔筋膜张肌肌皮瓣3个、臀大肌肌皮瓣7个；肌瓣转移2个，其中腓肠肌肌瓣转移加皮片移植1个，臀大肌肌瓣翻转加局部推进皮瓣1个。
1.2 治疗方法
术前作充分的准备，给予营养支持治疗，改善病人的营养状态，纠正贫血、低蛋白血症；对糖尿病患者采用注射胰岛素控制血糖在7~8 mmol/L；对长期卧床的老年患者，注意防治肺部、泌尿系感染，改善心肺功能。常规作创面分泌物培养，指导术前、术中抗生素的使用。加强创面处理，清除坏死组织及分泌物，控制创面周围炎症。术前、术后均放置负压引流。术中彻底切除坏死组织、溃疡周围的纤维化组织和瘢痕、肉芽组织，清除无效腔及窦道并彻底清洗。对褥疮溃疡要凿除骨突。对放射性溃疡要一并切除变性的组织。骨髓炎创面要彻底清除死骨。对重要的神经及血管旁的坏死组织给予保留，皮瓣、肌皮瓣转移后，随着局部血液循环改善产生的“生物清创”作用可清除这些少量坏死组织，同时避免了术中对重要血管、神经的损伤。
2 结果
本组63个皮瓣、肌皮瓣、肌瓣，除1个局部皮瓣和1个逆行腓肠神经皮瓣早期出现皮瓣远端静脉回流障碍，皮瓣远端表皮下有水泡形成，应用地塞米松15 mg 静滴 2 d 后皮瓣远端静脉回流障碍有所改善[2]，经换药后治愈。其余的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣均全部成活，溃疡创面一期愈合。
3 讨论
3.1 烧、创伤及糖尿病引起的慢性溃疡创面常常因肉芽组织苍白、老化、水肿、基底形成纤维板，挛缩、坚硬，缺乏弹性，影响表层肉芽组织的血液供应，肉芽形成越久，基底纤维板层越坚实，穿过纤维板层以营养肉芽组织的小血管受压越重，静脉比动脉更易受压，回流困难，肉芽组织缺乏淋巴回流，肉芽水肿更为明显，并加重局部感染，水肿、感染互为因果，恶性循环，而且局部常伴有骨、肌腱等重要组织外露，形成的慢性溃疡不适宜皮片移植。放射性溃疡实属一种潜在性及进行性损伤过程，创面经久不愈[2]。Ⅲ~Ⅳ期褥疮多因长期不能愈合，以致形成潜行的腔隙和窦道，并波及骨和关节。慢性骨髓炎更因骨外露、死骨形成，局部瘢痕化严重造成血运不良。因此放射性溃疡、Ⅲ~Ⅳ期褥疮、骨髓炎的慢性溃疡创面也不适宜选择皮片移植。这些慢性溃疡创面更适合选择皮瓣、肌（皮）瓣转移。
3.2 术前应做细菌培养以指导正确使用抗生素，术中必须清除坏死组织并作严格清创，以力争达到一个相对无菌的创面，避免术后感染导致皮瓣、肌（皮）瓣的坏死。负压引流已证实具有增加创面的局部血流，清除坏死组织和引流液，促进肉芽组织生长的作用[3]。我们常规于术前术后对创面进行负压引流，以改善局部血液循环，减轻局部感染，有利于手术的成功。不同原因产生的慢性溃疡创面要采用不同的处理方法：对烧、创伤引起的慢性溃疡创面要彻底切除溃疡及周围血运差的纤维化组织和瘢痕。对放射性溃疡要一同切除溃疡及其周围的变性组织，避免切除不够彻底导致手术失败。对褥疮溃疡要清除无效腔及窦道、凿除骨突，以防复发。对骨髓炎创面要彻底清除死骨，凿除边缘已硬化的骨质，清除局部瘢痕，以利肌肉填塞腔隙。
3.3 修复部位的需求与皮瓣、肌（皮）瓣的选择。慢性溃疡创面位于感觉、耐压、耐磨修复要求较高的部位，宜选择有神经支配或吻合神经的皮瓣和肌皮瓣。对于外观要求较高的暴露部位，可选择局部皮瓣、轴形皮瓣。对于需要组织填充的慢性溃疡创面可选择肌（皮）瓣转移。
3.4 各类皮瓣的优缺点：局部皮瓣转移方便，操作简单，皮肤的质地、色泽与受区一致，但受长宽比例限制。轴形皮瓣血供丰富、抗感染力强、尤其是肌（皮）瓣转移，这里的肌肉不仅可以填充缺损，而且肌肉组织血供较丰富，可以改善局部血液循环，抗感染能力较一般皮瓣强。若携带神经转移重建感觉，可以满足一些特殊部位的修复需要。
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