特殊体位在CT导引经皮肺穿刺活检术的临床应用研究
作者：文星，晏正光，邸玮，熊统生，肖立华，肖祖斌
【摘要】 目的 探讨特殊体位在CT导引经皮肺穿刺活检术中的应用价值、选用原则及影响因素。方法 对54例位于肺部骨骼庇护区或心脏、大血管旁的单发或多发结节性病变，采用特殊体位行CT导引经皮肺穿刺活检。 结果 位于肩胛骨庇护区或心脏、大血管旁的肺结节性病变，采用侧卧位或倾斜体位；位于肋骨或脊柱横突下肺结节性病变，采用仰、俯、侧卧或倾斜体位，并倾斜CT扫描架角度5~20°；位于胸骨后或纵隔旁肺结节性病变，采用仰卧位或侧卧位；位于肺尖部结节性病变，采用仰卧位并倾斜CT扫描架角度5~15°。所有体位中，均配合双手位置改变。结论 特殊体位是完成位于骨骼庇护区或心脏、大血管旁肺结节性病变经皮肺穿刺活检术的一种有效手段。
【关键词】 肺；活检；CT导引；结节；体层摄影术
Study on Clinical Application of CT?guided Percutaneous Pencturebiopsy of Pulmonary in Special Posture
Abstract： Objective To evaluate the clinical role and choice rule and relative effected factor on the success rate in CT?guided perculaneous puncture biopsy about special posture.Methods Firty?four patients with solitary or multiple nodules in lung were performed throughout CT?guied percutaneous pencture biopsy,eithor taking bone shelter or locating in the side of the heart and great vessel. Results Lateral or tilting posture was underwent ,according to the nodule in lung located in taking bone shelter or in heart and great vessel;Up?face、down?face、tilting posture or scanning angle of the CT?scanner at 5~200was performed,according to the nodule in lung beneath the rib or vertebra;lateral or up?face posture was applied,according to the nodule in lung locating in the sternum;Up?face posture and tilted the direction of the scanner at 5~150 was adopted,according to the nodule in the garret of the lung. A couple of arms were chaned for the sake of the suitable posture.Conclusion Special posture is a very helpful way. Nodules in the bone shelter or the side of the heart or great vessel in lung were confirmed,with the help of CT?guided percutaneous pencture biopsy.
Key words： lung;biopsy;CT?guided;Nodule;tomography
自从CT应用于临床以来，CT导引经皮肺穿刺活检术(Percutaneous puncture biopsy PPB)已广泛开展,对于肺部病变的诊断和鉴别诊断起了关键性的作用[1,2]，但是,对于一些位于肺周边部骨骼庇护区或位于心脏和（或）大血管旁的肺部结节性病变(简称特殊部位病变),采用常规体位则难以完成CT定位PPB或风险极大，限制了CT导引PPB的普遍开展。为此，解决好这个难题成了影像科医师重要课题之一。为了提高CT导引PPB水平，探讨其概念、选用原则、临床应用价值和影响因素，我们通过采用特殊体位对54例肺特殊部位病变行CT导引PPB，效果满意，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组54例患者，均为胸部X线或CT检查显示肺部单发或多发结节影，且不能除外恶性病变，而常规痰细胞学和纤维支气管镜检查不能确诊的患者。特殊部位病变位于肩胛骨庇护区18例，心影、大血管旁17例，肋骨或横突下9例，胸骨后或纵隔病变6例，肺尖部4例。
1.2 仪器设备
美国GE公司的Synergy单螺旋CT机、Fincore半自动槽式切割活检针、简易充气式CT介入外固定器（自制）。
1.3 术前准备
术前常规检查出、凝血时间和血小板计数、胸部X线平片和心电图；穿刺前行胸部CT平扫+增强扫描，以排除肺血管畸形和血管性病变，观察肿块与血管的关系，以免误穿血管。操作方法: 根据肿块所在的部位，选择适当的特殊体位，确定好进针路径及进针角度，穿刺点的选择在肿块离胸壁最近、容易穿刺的层面，尽量避开骨骼、大血管和女性乳房、胸壁感染区，并用甲紫作好标记，同时，在CT诊断台上用光标测出病灶缘至穿刺点体表距离；常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，留置局麻针并重复CT扫描，判断其位置，为穿刺活检针探路；术者持活检针穿刺皮肤后沿预置路径和深度及角度进入病灶缘，再重复CT扫描，当判断活检针准确无误进入穿刺靶点后，即可活检；拔出活检针，在活检针芯内即可见条状或小块状组织标本，用甲醛液保存并送病检；术后观察1 h，观察有无血、气胸等，24 h 严密观察生命体征变化。
2 结果
2?1 穿刺部位、体位、姿势及CT扫描架角度等见表1。表1 穿刺部位、体位、姿势及CT扫描架角度情况（略）
2?2 特殊体位见图1~6。
3 讨论
3.1 特殊体位的概念
在CT导引PPB中，采取不同于常规体位或倾斜CT扫描架角度，使常规体位下经皮肺穿刺活检术中不能活检到的病变变化为可经CT导引经皮肺穿刺活检出符合病理诊断学要求的病理组织的一种异乎寻常的体位或化高风险为低风险的体位。简而言之，除常规的仰卧、俯卧外，我们暂且将其他体位或改变CT扫描架角度的方法称之为特殊体位。
3.2 临床应用价值
CT扫描可以清晰显示肺部病变的位置、大小、形态、密度及与周围组织的关系，这样，为特殊体位下开展PPB选择最佳穿刺层面、进针角度和深度极为有利，对于位于肩胛骨、胸骨后、脊柱横突旁、肋骨下等骨骼庇护区或心脏、大血管旁的肺结节性病变，采用特殊体位能避开病灶的骨骼庇护或倾斜扫描机架后、延长活检径程，完成了常规体位CT导引肺穿刺活检不能完成的检查或化高风险为低风险。特殊体位经CT导引经皮肺穿刺活检术为临床提供了很好的疾病的依据，扩大了CT导引经皮肺穿刺活检术的适用范围和领域，增加了诊断疾病的方法和手段，只要不是紧贴大血管、心脏，没有出血倾向的患者都能适用。报道，对肺功能异常的患者也适用[3,4]。
3.3 特殊体位的选择原则
复习文献，未见文献上有关特殊体位选择原则的报道。笔者通过临床资料、结合自己的工作体会，总体上可以概栝为：变不可为为可为、变大创伤为小创伤、变高风险为低风险，能切割出符合诊断要求的病理组织。具体方法为：采用侧卧位、左右前、后斜位，使穿刺靶点距胸壁距离最短，进针时损伤正常肺组织最少；采用双上肢上抬、双手合抱于胸前、双上肢后伸并旋转、改变CT扫描架角度等，避开病灶骨骼庇护及紧邻的心脏、大血管，另辟一条经皮肺穿刺活检途径；采用腹带加压，减少腹式呼吸，可减少病变移动范围，有利于提高穿刺活检成功率。总之，特殊体位的选择无固定模式，主要视病变所在位置与周围组织的关系，合理选择，灵活运用。
3.4 影响特殊体位在CT导引PPB的成功因素
病灶直径大小是影响特殊体位在PPB成功率的主要因素。国内学者卢健祥等[5]认为：小肿块穿刺成功率相对大肿块要低，两者差异显著。一方面小肿块穿刺难度大，易受进针角度和深度影响，稍有不慎，即可失之毫厘，差之千里；另一方面受患者呼吸频率、幅度及体位因素的影响，即使定位准确，选择了最佳的特殊穿刺体位，穿刺针沿预置路径及深度到达了穿刺靶点，小肿块的轻微移动也易导致活检针偏离靶点；特殊体位也非患者熟悉和常用体位，往往患者不易接受，而且易于改变，也可导致PB失败。
3.5 特殊体位在CT导引下PPB的并发症
CT导引下PPB可能出现的并发症主要有出血、气胸、血胸、肿瘤播散和种植等。文献[6]报道气胸发生率约为10%~40%，肺出血发生率约为26%~33%。本组资料中，除2例胸腔出现少量积气外，未出现其他并发症。本组结果证明，特殊体位是一种在CT导引下PPB中实用性非常强的体位，它能延伸手术视野，扩大活检范围，增加诊断肺部病变的有效方法和手段，值得影像界同仁的重视。
【文献】
/[1/] Lovy A M,Gandhi R,Brody L A,et al.Factors associated with pneumochorax and pneumothorax requiring treatment after percutaneous lung biopsy in 443 consecutive patients/[J/].J Vasc Interv Radiol,2004,15(5):479.
/[2/] 单友娟,徐思淑.弹簧活检枪在胸壁肿块活检中的应用/[J/].医学影像学杂志,2003,11(5):365.
/[3/] Ko J P,Shepard J O,Drucker E A,et al.Factors influcencing pneumothorax rate at lung biopsy:are dwell time and angle of pleural pencture contributing factors/[J/]?Radiol,2001,220(2):554.
/[4/] Yeow K M, See L C,Lui K W,et al.Risk factors for pneumothorax and bleeding after CT?guided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions/[J/].J Vasc Interv Radiol,2001,12(11):1305.
/[5/] 卢健祥,陈龙华.CT导引下穿刺活检诊断肺部小结节/[J/].实用医学杂志,2002,18(4):376-377.
/[6/] 张雪梅,丁仕义.CT导引下肺穿刺活检对不同大小病灶的应用价值/[J/].中国医学影像学杂志,2005,13(1):39.
