化学溶核术治疗腰椎间盘突出症652例分析
【摘要】 目的探讨化学溶核术腰椎间盘突出症的临床效果。方法 对1997—2004年6月我院的652例腰椎间盘突出患者在X线透视下采用12号穿刺针穿刺到病变椎间隙，注入600~1 200万单位胶原酶，术后应用抗生素，绝对卧床1周。结果 术后平均随访12个月，优良率达81%。结论 化学溶核术是治疗腰椎间盘突出症的一种微创、有效的治疗方法，在基层有推广价值。
【关键词】 胶原酶；腰椎间盘突出
Abstract： Objective To evaluate the effect of collagenase injection on the treatment of herniated lumbar intervertebral disc. Methods The study was a retrospective review of 652 records of the patients who were admitted to PLA 11th Hospital in Yining, Xinjiang with the diagnosis of herniated lumbar disc spine between 1997 and 2004. All of the patients underwent puncture into intervertebral cranny with a size 12 needle under the X?ray and were injected 6~12 million IU of collagenase. After the operation, we ordered the patients to keep the bed one week. Results There were about 81% of the patients whose nerve function recovered favourably. Conclusion It is little traumatic and very effective to treat the herniated lumbar disc spine with collagenase injection and the method is worth extending among basic or grass?roots hospitals.
Key words： collagenase; herniated lumbar disc spine
1997—2004年6月我院应用上海医药研究院研制的胶原酶，经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症652例，获得良好疗效，现将结果报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组男402，女250例；年龄18~60岁，平均38岁；病史2~5年，平均10个月，所有病例均有下腰痛及单侧下肢放射性麻痛，胀痛，并经CT或磁共振检查证实为腰椎间盘突出症。单间隙者470例、两个间隙者182例。L3~4间隙20例、L4~5间隙392例，L5~S1间隙240例。
1．2 治疗方法
术前应用地塞米松10 mg 以防过敏，患者侧卧于X线床上，采用局麻。穿刺前X线定位，严格消毒，无菌操作。选择进针点，距棘突旁开7~10 cm，选用12号穿刺针，在L4~5或L3~4间隙针与腰骶成45°角左右穿刺。在L5~S1间隙针尾向头侧倾斜20~30°角进针。沿横突上滑入椎间孔，进入椎间盘髓核，进针时在电视下缓慢进入，如出现腰部或下肢放射性麻痛，可调节进针方向。防止穿破硬膜，理想的位置应是正位像针尖位于椎间盘正中，侧位像针尖位于椎间盘中偏后。穿刺成功后，将600~1 200万单位胶原酶溶入2~4 ml 生理盐水中一次注入，术后应用抗生素2~4 d，严格卧床3~4 d，（疼痛严重者给予肌松剂、镇痛剂并理疗等)住院观察一周出院。
1?3 结果
术后随访时间6个月~24个月，平均12个月。疗效评价标准分为四级：优：疼痛消失无运动功能障碍，恢复正常工作，直腿抬高>70°280例，占43%；良：症状明显减轻，偶有疼痛麻木，活动不受限，能做轻工作，直腿抬高>70°248例，占38%；可：症状有所改善，常有疼痛，活动受限，不能工作。直腿抬高较前增加，但<70°者80例，占1 2%；差：症状无任何改善，部分疼痛麻木加重，直腿抬高<40°者44例，占7%；本组总优良率为81%。术后发生椎间隙感染24例（经治疗后均恢复良好）。
2 讨论
椎间盘突出症目前治疗方法较多， 保守治疗常选用牵引、推拿、按摩等，其效果往往不佳，手术治疗部分病人难以接受，经皮髓核切除，椎间盘镜等手术在基层医院受条件限制难以开展。本组结果提示采用化学溶核术治疗，有效率达81%，说明该方法在基层医院有推广价值。
2?1 机制
正常椎间盘髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网状结构，髓核含水量约80%并有丰富的蛋白聚糖，故具有弹性和膨胀性，纤维环中胶原含量更高。而胶原酶具有特异性调节胶原蛋白代谢的作用，促进其降解吸收，致椎间盘体积缩小，减轻机械压迫。当腰椎间盘突出时，髓核中水分含量下降，胶原含量大为增加，甚至可达60%[1]。由于胶原酶的特异水解作用[2]，而将胶原酶注射于突出的椎间盘内，能直接溶解髓核组织，使髓核变性回缩，体积减小、吸收，达到减轻对神经根的压迫，使疼痛减轻或消失。
2?2 术后反应及并发症
胶原酶注射后最常见的反应是腰腿痛[3]，部分病人术后疼痛较前加重，持续时间7~10 d，有的长达1个月左右，究其原因由于椎间盘容积有限，注射胶原酶后盘内的张力增大，胶原分解使椎间盘各组织成分失去支撑框架的束缚，突出暂时增大，引起神经根压迫症状从而使疼痛加重，随着溶解组织的吸收，椎间盘内的压力逐渐下降，疼痛反应随之减轻乃至消失，部分疼痛1周左右可消除，严重者可给予镇痛药缓解。本组病例中，有24例病人术后腰腿痛时间长达1个多月甚至半年，一般镇痛剂不能缓解，经再次CT或磁共振等检查，最后确诊为椎间隙感染，经对症或手术治疗后方康复。
2?3 适应证
适应证选择正确与否，与疗效有直接关系。一般来说，本方法只适用于青壮年首次发生的椎间盘突出证且病程较短者。对椎管或神经根管狭窄者，椎间盘钙化或破入椎管者，腰椎轻度滑脱者不宜采用此方法，刚开展此技术时我们由于没有经验，适应证掌握得不严，从而在一定程度上，影响了本组的疗效。
2?4 操作时必须正规无菌
操作时首先要正确选择进针部位，做到定位准确，一次性穿刺成功，避免反复进出，以免损伤神经根及硬膜；其次一定要严格无菌操作。初期开展此手术时，我们个别医务人员无菌观念淡薄、消毒不彻底，穿刺针头有时不正规消毒，只经过乙醇浸泡后使用，最后导致24例病人出现椎间隙感染（多在术后2周左右出现剧烈的腰痛和肌肉痉挛，持续不规则低热，血沉快，C?反应蛋白阳性等）。这些病人虽经过积极处理后，恢复良好，但给病人造成了精神和上负担。
2?5 优点
该治疗方法操作简单，安全、可靠，基本上属无创操作，病人痛苦小，并发症少，住院时间短，费用低，临床效果可靠，不需特殊设备，易于在基层推广使用。
【】
/[1/] 杨述华,杜靖远,罗怀灿,等,化学溶解术治疗椎间盘突出症的临床研究/[J/].中华普外杂志,1996,16(7):415-417.
/[2/] 蒋林海,曲健荣,闫立民,等.应用胶原酶治疗椎间盘突出症46例报告/[J/].矫形外科杂志,1997,4(2):119.
/[3/] 王鲁博,汤华丰,张佐伦.化学髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症后疼痛原因分析/[J/].中华矫形外科杂志,1997,4(5):395.
